PRILVER

Denominación genérica: Ramipril.

Forma farmacéutica y formulación: Tableta. Cada tableta contiene: Ramipril 2.5 mg y 5 mg. Excipiente cbp 1 tableta.

Indicaciones terapéuticas: Prilver se utiliza en el manejo de la hipertensión de leve a grave. Prilver también se utiliza para reducir el riesgo de mortalidad (sobre todo la mortalidad cardiovascular), tras el infarto de miocardio en pacientes hemodinámicamente estables que han demostrado signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva en pocos días tras el infarto agudo de miocardio. La terapia con Prilver, también puede reducir la tasa de insuficiencia cardiaca asociada a la hospitalización y la progresión a una falla cardiaca severa y/o resistente. Además, Prilver ha demostrado reducir la tasa de mortalidad, el infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares.

Farmacocinética y farmacodinamia: Ramipril, 2-[N-[(S)-1-(etoxIcarbonIl)-3-fenilpropilo)]-LalanIl]-(1S, 3S, 5S)-2azabiciclo (3-3-0) ácido octanos-3-carboxílico, es un potente inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que se utiliza en el tratamiento de la hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, en los pacientes tras un infarto de miocardio (IM), en la prevención de la nefropatía diabética y no diabética y en la prevención de infarto de miocardio en pacientes de alto riesgo. En general, Ramipril ejerce su efecto a través de acciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS). Inhibe la conversión de la angiotensina I en angiotensina II a través de acciones de la ECA, lo que disminuye la vasoconstricción, activación simpática, y los cambios tróficos en el corazón y los vasos sanguíneos que produce la angiotensina (Smith y Ball, 2000; Vuong y Annis, 2003). Ramipril actúa como un profármaco del Ramiprilato diácido, su metabolito activo. Después de dosis orales por lo menos 44 a 66% es absorbido. La absorción no es influida por la ingesta simultánea de alimentos. Ramipril es metabolizado en el hígado a Ramiprilato, y sus otros metabolitos están inactivos. Los niveles plasmáticos máximos de Ramipril se alcanzan una hora después de la administración con los niveles máximos de Ramiprilato, y se alcanzan 2 a 4 horas después de una dosis oral de Ramipril (van Griensven et al., 1995). La Cmax de Ramipril es de aproximadamente 12ng/ml y las AUC es de unos 15 ng.h/ml tras la administración oral única de 5 mg de Ramipril (Mendez et al., 2006). Ramiprilato, se une aproximadamente 56% a las proteínas plasmáticas. Tras la administración oral, el 60% de la dosis se encuentra en la orina y el 40% se encuentra en las heces. La vida media efectiva de acumulación de Ramiprilato es 13-17 horas después de una dosis diaria de Ramipril 5 a 10 mg.

Contraindicaciones: Historia de angioedema relacionado a terapias anteriores con inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Hipersensibilidad conocida a Ramipril, a otros inhibidores de la ECA, o de cualquier ingrediente en la formulación.

Precauciones generales: Al igual que otros inhibidores de la ECA, Ramipril rara vez está asociado con hipotensión en pacientes con hipertensión no complicada. Puede producirse hipotensión sintomática, especialmente en pacientes de riesgo como aquellos con depleción de volumen o sal, secundario a la prolongación de la terapia diurética, restricción de sal en la dieta, diálisis, diarrea o vómitos. El volumen y/o el agotamiento de la sal, debe corregirse antes de iniciar la terapia con Prilver. Puede ocurrir marcada hipotensión en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (con o sin insuficiencia renal asociada), que puede estar asociada con oliguria y/o azotemia progresiva y raramente, insuficiencia renal aguda y/o la muerte. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, la terapia con Prilver debe iniciarse bajo estrecha supervisión médica y los pacientes deben ser seguidos de cerca por lo menos 2 semanas después de iniciar el tratamiento diurético o el ajuste de la dosis de Ramipril. Si se produce hipotensión, se colocará al paciente en decúbito supino y si fuera necesario, una infusión IV de cloruro sódico al 0.9% para ampliar el volumen de líquido debe ser administrado. El tratamiento con Prilver puede continuarse por lo general después de la restauración de la presión arterial y el volumen. Efectos hematológicos: Puede ocurrir Neutropenia/agranulocitosis, anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, especialmente en pacientes con insuficiencia renal (especialmente aquellos con enfermedad del colágeno vascular concomitante [lupus eritematoso sistémico, esclerodermia]). Debe ser considerada la vigilancia de los leucocitos en los pacientes con enfermedad del colágeno vascular, especialmente si existe insuficiencia renal. Fetal/neonatal morbilidad y mortalidad: Los inhibidores de la ECA pueden causar morbilidad fetal, neonatal y mortalidad en el embarazo cuando se usan durante el segundo y tercer trimestre. Los Inhibidores de la ECA, también aumentan el riesgo de las principales malformaciones congénitas cuando se administran durante el primer trimestre del embarazo. Deben descontinuarse tan pronto como sea posible cuando el embarazo sea detectado, a menos que se considere la continuación al salvar la vida. Casi todas las mujeres pueden ser transferidas con éxito a la terapia alternativa para el resto de su embarazo. Efectos hepáticos: Raramente, puede ocurrir el síndrome clínico asociado a IECAs, manifestado inicialmente por ictericia colestática; pudiendo progresar a la necrosis hepática fulminante, potencialmente mortal. Los pacientes que recibieron un inhibidor de la ECA, incluyendo Ramipril que desarrollan ictericia o elevaciones de las enzimas hepáticas, deben suspender el medicamento y recibir un seguimiento adecuado. Reacciones de sensibilidad: Reacciones de sensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas y angioedema (incluyendo edema laríngeo o lengua) son potencialmente mortales. Angioedema de cabeza y cuello que impliquen la lengua, glotis, laringe o vías respiratorias, puede causar obstrucción. Si se produce estridor laríngeo o angioedema de la cara, lengua o glotis, Prilver debe interrumpirse e iniciar el manejo adecuado (epinefrina). Se ha informado angioedema intestinal (de vez en cuando, sin antecedentes de angioedema facial o elevados niveles séricos de complemento 1 [C1] inhibidor de la esterasa) en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. Angioedema intestinal, que con frecuencia se presenta como dolor abdominal (con o sin náuseas o vómitos) por lo general se diagnostica mediante TAC abdominal, ecografía o cirugía, por lo general los síntomas se han resuelto después de la supresión de los IECA. Debe considerarse angioedema intestinal en el diagnóstico diferencial de los pacientes que desarrollan dolor abdominal durante la terapia con un inhibidor de la ECA. Se han registrado reacciones anafilactoides potencialmente mortales en al menos 2 pacientes que reciben inhibidores de la ECA, sufriendo el tratamiento de desensibilización con veneno de himenópteros. Cuando los inhibidores de la ECA se suspendieron temporalmente antes de la desensibilización con veneno la reacción anafilactoide no se repite, sin embargo, estas reacciones repiten después de un recambio inadvertido. Se han comunicado reacciones anafilactoides siguientes a una hemodiálisis, donde se utiliza una membrana de alto flujo en los pacientes que recibieron un inhibidor de la ECA. Además, se han comunicado reacciones anafilactoides en pacientes sometidos a aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con absorción de dextrano sulfato. Efectos renales: La inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) puede provocar insuficiencia renal y raramente falla renal y/o muerte en pacientes susceptibles (aquellos cuya función renal depende de la actividad del sistema RAA, como pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva). Puede ocurrir deterioro de la función renal manifestada como aumento transitorio de BUN en suero y las concentraciones de creatinina tras la administración del inhibidor de la ECA, especialmente en pacientes hipertensos con insuficiencia renal unilateral o bilateral, estenosis arterial, insuficiencia renal preexistente o la terapia concomitante de diuréticos. Este efecto es normalmente reversible tras la supresión de un inhibidor de la ECA y/o tratamiento diurético. La función renal debe ser monitorizada estrechamente durante las primeras semanas de terapia y periódicamente en lo sucesivo en estos pacientes. Efectos en potasio: Se puede desarrollar hiperpotasemia sobre todo en aquellos pacientes con insuficiencia renal o diabetes mellitus y los fármacos que pueden aumentar la concentración sérica de potasio (diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal). Tos:Persistente y no productiva; se resuelve después de la supresión del fármaco. Cirugía/Anestesia:Puede ocurrir hipotensión en pacientes sometidos a cirugía o durante la anestesia con agentes que producen hipotensión. La hipotensión en estos pacientes puede ser corregida por la expansión de volumen.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Debido a los efectos adversos observados en algunos estudios con animales, el Ramipril se considera dentro de la categoría C de riesgo gestacional durante el primer trimestre. Sobre la base de datos en humanos, Ramipril se considera en el embarazo dentro de la categoría D, si se utiliza durante el segundo y tercer trimestre (sin embargo, un estudio sugiere que puede ocurrir lesión fetal en cualquier momento durante el embarazo). Ramipril atraviesa la placenta. Durante la exposición en el primer trimestre con inhibidores de la ECA, estos pueden causar malformaciones congénitas mayores. Se observa un aumento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares y/o malformaciones del sistema nervioso central en un estudio, sin embargo, un mayor riesgo de eventos teratogénicos no se observó en otros estudios. El uso durante el segundo y tercer trimestre del embarazo de un inhibidor de la ECA se asocia con oligohidramnios, debido a la disminución de la función renal fetal que puede dar lugar a contracturas en extremidades del feto, deformación craneofacial y desarrollo pulmonar hipoplásico. El uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre también se asocia con anuria, hipotensión, insuficiencia renal (reversible o irreversible), hipoplasia del cráneo y la muerte en el feto/recién nacido. La hipertensión en sí misma también se asocia con eventos adversos en el feto o lactante. Los inhibidores de la ECA no se recomiendan durante el embarazo para tratar la hipertensión materna o insuficiencia cardíaca. Si el paciente planea un embarazo, deben considerarse otras opciones de medicamentos si un inhibidor de la ECA está prescrito, o el inhibidor de la ECA debe interrumpirse lo antes posible una vez que se detecta un embarazo. Si hay exposición al feto, debe monitorearse el crecimiento, el volumen de líquido amniótico y la formación de órganos. Los bebés expuestos a un inhibidor de la ECA en el útero especialmente durante el segundo y tercer trimestre, deben ser controlados para hiperpotasemia, hipotensión y oliguria. Ramipril y sus metabolitos no se han detectado en la leche materna después de una dosis oral única de 10 mg. No se sabe si las dosis múltiples pueden producir niveles detectables. No se recomienda este fármaco durante la lactancia.

Reacciones secundarias y adversas: Efectos adversos en el 1% o más de los pacientes que recibieron Ramipril y se consideraron posible o probablemente relacionados con el tratamiento incluyen astenia/fatiga, hipotensión, hipotensión postural, aumento de la tos, mareos, dolor de cabeza, angina de pecho, náuseas, síncope, vómitos, vértigo, alteraciones de la función renal, y diarrea.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Diuréticos:Potencial de interacción farmacocinética y farmacológica (efecto hipotensor). Agentes antiinflamatorios no esteroideos: Potencial de interacción farmacológica (disminución de la función renal y un aumento de las concentraciones de potasio sérico). Fármacos que incrementan las concentraciones séricas de potasio: Potencial interacción farmacológica (Efecto hiperkalemico aditivo). Incluye diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, y otros fármacos que pueden causar hiperkalemia. Litio: Potencial interacción farmacocinética (incremento de las concentraciones de litio y toxicidad clínica).

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Aumento de BUN, creatinina, potasio, Coombs directo positivo, disminuye el colesterol, puede causar resultados falsos positivos en las determinaciones de acetona en orina con Nitroprusiato de sodio reactivo.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Estudios en ratas y ratones a quienes se les administraron dosis por arriba de 500mg/kg/día durante 24 meses y superiores a 1000mg/kg/día durante 18 meses respectivamente, no revelaron evidencia de tumorigenicidad. Se encontró hipertrofia del aparato yuxtaglomerular en ratas, ratones, monos y perros a quienes se les administraron grandes dosis excediendo las recomendadas. No hay evidencia de mutagenicidad encontrada en pruebas, incluyendo el ensayo bacteriano de Ames y el ensayo del micronúcleo en ratones entre otros. No se encontró daño en la fertilidad en ratas a quienes se les administraron dosis superiores a 500mg/kg/día.

Dosis y vía de administración: Vía de administración: Oral. La dosis de Prilver debe ser ajustada de acuerdo a la tolerancia y respuesta del paciente. Debido al riesgo de inducir hipotensión, el inicio de la terapia con Prilver requiere la consideración de los últimos tratamientos antihipertensivos, la magnitud de la elevación de la presión arterial, ingesta de sodio, líquido y otras circunstancias clínicas. Si se inicia la terapia en un paciente que ya está recibiendo un diurético, puede producirse hipotensión sintomática después de una dosis inicial de un inhibidor de la ECA. Para reducir al mínimo la posibilidad de hipotensión, especialmente en pacientes en los que el tratamiento diurético ha sido recientemente iniciado se recomienda que el tratamiento diurético se interrumpa si es posible, 2-3 días antes de iniciar Prilver. Si la presión arterial no se controla adecuadamente con el inhibidor de la ECA únicamente, el diurético puede ser reanudado con cautela. En caso de que el tratamiento diurético no pueda interrumpirse, la ingesta de sodio puede aumentar antes de iniciar Prilver para minimizar el riesgo de hipotensión y debe iniciarse a una dosis de 1.25 mg al día bajo estrecha supervisión médica durante varias horas para determinar la magnitud del efecto hipotensor. Deben ajustarse también las dosis cuidadosamente bajo estrecha supervisión médica en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, con o sin insuficiencia renal asociada; debido al riesgo de hipotensión, los pacientes deben tener un seguimiento de cerca por lo menos 2 semanas después de iniciar el tratamiento diurético o Prilver o ajuste de la dosis de cualquiera de los fármacos. La Hipotensión no se opone a la administración del fármaco, siempre que ésta se ha manejada de manera eficaz. Hipertensión: Dosis habitual: Para el manejo de la hipertensión arterial en adultos que no reciben un diurético, la dosis inicial habitual es de 1.25-2.5 mg de Prilver una vez al día. La dosis del medicamento debe ajustarse de acuerdo con la respuesta de la presión arterial del paciente. Si la respuesta de la presión arterial disminuye hacia el final del intervalo de dosificación de una vez al día durante la administración, el aumento de la dosis o el ajuste del fármaco dividido en 2 dosis diarias, debe ser considerado. Generalmente la dosis no se ajusta más rápido que a las 2 semanas. La dosis habitual de mantenimiento en adultos es de 2.5-20 mg al día, administrados en una dosis única o dividida en 2 dosis diarias. Si la presión arterial no se controla solamente con Prilver, un diurético puede ser agregado. Insuficiencia cardiaca congestiva después de Infarto de Miocardio:Cuando se usa después de un infarto de miocardio en adultos con signos clínicos de insuficiencia cardiaca, Prilver puede iniciarse tan pronto como 2 días después del infarto. Se recomienda una dosis inicial de 2.5 mg dos veces al día, pero si se produce hipotensión la dosis debe ser reducirse a 1.25 mg dos veces al día. La terapia se valora como un objetivo a tolerar dosis diarias de 5 mg dos veces al día. Después de la dosis inicial de Prilver, el paciente debe ser observado de cerca por lo menos 2 horas y durante al menos una hora adicional después de que la presión arterial se ha estabilizado. Para minimizar el riesgo de hipotensión, la dosis de cualquier tratamiento concomitante con diuréticos debe reducirse si es posible. La aparición de hipotensión tras la dosis inicial de Prilver no se opone a posteriores valoraciones de las dosis después de que la hipotensión se ha manejado de manera eficaz. Prevención de eventos cardiovasculares mayores: Para la reducción en el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, y muerte por causas cardiovasculares, se recomienda que los pacientes reciban 2.5 mg una vez al día durante la primera semana de tratamiento y 5 mg una vez al día durante las siguientes 3 semanas, entonces la dosis se puede incrementar como tolerada a una dosis de mantenimiento de 10 mg una vez al día. En pacientes con hipertensión o con infarto de miocardio reciente, la dosis de Prilver puede darse en dosis divididas.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: La sobredosificación puede causar vasodilatación periférica excesiva (con hipotensión marcada, choque), bradicardia, trastornos electrolíticos e insuficiencia renal. El tratamiento de la sobredosis, consiste en expansión del volumen para corregir la hipotensión y estabilizar los procedimientos para tratar la deshidratación y el desequilibrio hidro-electrolítico. Debe considerarse la conveniencia de administrar agonistas a1-adrenérgicos (por ejemplo, norepinefrina, dopamina) y angiotensina II. Poblaciones especiales: Si se utiliza Prilver en pacientes con insuficiencia renal, la dosis debe ser modificada en respuesta al grado de insuficiencia renal y como sucede con otros inhibidores de la ECA, debe considerarse el riesgo teórico de la neutropenia en adultos con depuración de creatinina inferior a 40 ml/minuto por 1.73 m2, 25% de la dosis habitual que se espera que pueda inducir concentraciones terapéuticas de Ramiprilato. Para el manejo de la hipertensión en estos pacientes, la dosis inicial habitual de Prilver es de 1.25 mg al día. Tras la dosis debe existir una valoración en función de la tolerancia individual y respuesta de la presión arterial, hasta un máximo de 5 mg diarios. En pacientes con insuficiencia cardiaca, tras un infarto agudo de miocardio y que tienen depuraciones de creatinina inferiores a 40 ml/minuto por 1.73 m2, la dosis inicial habitual de Prilver es de 1.25 mg al día, la dosis puede incrementarse a 1.25 mg dos veces al día. La dosis debe ser valorada de acuerdo con la respuesta clínica individual y la tolerancia, hasta un máximo de dosis de 2.5 mg dos veces al día. Desde que Ramipril se metaboliza principalmente por las esterasas hepáticas a Ramiprilato (fracción de sus activos), la insuficiencia hepática puede dar lugar a un aumento de las concentraciones plasmáticas de Ramipril. Además, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) puede ser activado en los pacientes hipertensos con insuficiencia hepática grave (cirrosis hepática severa y/o ascitis). Sin embargo, los fabricantes no hacen recomendaciones específicas relativas a ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática.

Presentación(es): Caja con 16 y 32 tabletas con 2.5 mg y 5 mg.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo y la lactancia.

Nombre y domicilio del laboratorio: PRODUCTOS MAVER, S.A. de C.V. Oleoducto No. 2804. Álamo Industrial C.P. 45593. Tlaquepaque, Jalisco, México.

Número de registro del medicamento: 193M2011 SSA IV.

Clave de IPPA: 113300CT051074.