LANOXIN

Elixir pediátrico

Denominación genérica: Digoxina.

Forma farmacéutica y formulación: Elixir. Cada 100 ml contiene: digoxina 0,005 g. Vehículo cbp 100 ml.

Indicaciones terapéuticas: Insuficiencia cardíaca:LANOXIN®se inicia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica cuando el problema predominante es la disfunción sistólica. Su mayor beneficio terapéutico tiene lugar en los pacientes con dilatación ventricular. LANOXIN®se indica específicamente cuando la insuficiencia cardíaca se ve acompañada por fibrilación auricular. Arrítmias supraventriculares:LANOXIN®se indica en el tratamiento de ciertas arrítmias supraventriculares, en particular fibrilación y aleteo (flúter) auricular crónico.

Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacocinética: absorción:la administración intravenosa de una dosis de carga produce en efecto farmacológico apreciable dentro de un lapso de 5 a 30 minutos, el cual alcanza un máximo en 1 a 5 horas. Después de su administración oral, la digoxina se absorbe a través del estómago y la parte superior del intestino delgado. Cuando la digoxina se toma después de las comidas, la velocidad de absorción se vuelve más lenta pero, de ordinario, la cantidad total de digoxina absorbida permanece inalterada. Sin embargo cuando se toma con comidas que contienen un alto contenido de fibra, puede haber una reducción en la cantidad absorbida de una dosis oral. Cuando se emplea la vía oral, la iniciación del efecto tiene lugar en un lapso de 0,5 a 2 horas, y alcanza su máximo cuando transcurren 2 a 6 horas. La biodisponibilidad de LANOXIN®administrado oralmente es de aproximadamente 63%, en forma de tableta, y de 75% como elixir pediátrico (suspensión oral). Distribución:por lo general, la distribución inicial de digoxina del compartamiento central al periférico tarda de 6 a 8 horas, la que es seguida por una declinación más gradual en la concentración sérica de digoxina, la cual depende de la eliminación de digoxina del organismo. El volumen de distribución es grande (Vdss= 510 litros en voluntarios sanos), lo cual indica que la digoxina se fija ampliamente a los tejidos del cuerpo. En el corazón, hígado y riñones se observan las concentraciones más altas de digoxina, promediando 30 veces más en el corazón que en la circulación sistémica. Aunque la concentración en el músculo esquelético es mucho menor, este almacén no puede pasar inadvertido, ya que el músculo esquelético constituye 40% del peso corporal total. De la pequeña cantidad de digoxina que circula en el plasma, aproximadamente un 25% se fija en las proteínas. Metabolismo:los principales metabolitos de la digoxina son la dihidrodigoxina y la digoxigenina. Eliminación:la principal vía de eliminación es la excreción renal del fármaco inalterado. La digoxina es un sustrato de la P-glucoproteína de eflujo sobre la membrana apicial de los enterocitos, la P-glucoproteína puede limitar la absorción de la digoxina. La presencia de P-glucoproteína en los túbulos proximales renales parece ser un factor importante en la eliminación renal de la digoxina (ver Interacciones medicamentosas). Después de administrar por vía intravenosa una dosis de digoxina a voluntarios sanos, entre el 60 y 75% se recupera en la orina, en forma inalterada, a lo largo de un período de seguimiento de 6 días. Se ha visto que la depuración corporal total de digoxina se relaciona directamente con la función renal y, por lo tanto, el porcentaje de la pérdida diaria es una función de la depuración de cratinina, la cual a su vez puede estimarse a partit de una creatinina sérica estable. Se ha observado que, en una población control sana, las depuracines total y renal de digoxina son de 193 ± 25 ml/min y 152 ± 24 ml/min. En un porcentaje reducido de individuos, la digoxina administrada oralmente se convierte en productos de reducción cardioinactivos (productos de reducción de la digoxina, o DRP, por sus siglas en inglés [Digoxin Reduction Products]) por acción de bacterias del colon en las vías gastrointestinales. En estos sujetos, más de un 40% de la dosis puede excretarse en la orina como DRPs. Se ha encontrado que las depuraciones renales de los dos metabolitos principales, dihidrodigoxina y digoxigenina, son de 79 ± 13 ml/min y 100 ± 26 ml/min, respectivamente. No obstante, en la mayor parte de los casos la vía principal de eliminación de la digoxina es la excreción renal del fármaco inalterado. En los pacientes con función renal normal, la vida media terminal de eliminación de la digoxina es de 30 a 40 horas. Como la mayor parte del fármaco se fija en los tejidos en vez de circular en la sangre, la digoxina no se retira eficazmente del organismo durante la derivación cardiopulmonar. Además sólo un 3% aproximadamente de la dosis de digoxina se retira del cuerpo durante cinco horas de hemodiálisis. Farmacodinamia:la digoxina aumenta la contractibilidad del miocardio por actividad directa. Este efecto es proporcional a la dosis en el límite inferior del rango, además se logra alcanzar cierto efecto con una dosificación sumamente baja; esta situación se presenta aún en el miocardio normal, aunque entonces carece totalmente de beneficio fisiológico. La acción primaria de la digoxina consiste, específicamente en inhibir a la trifosfatasa de adenosina y, de este modo, a la actividad de intercambio sodio-potasio (Na+-K+); la alteración de la distribución iónica a través de la membrana da como resultado un aumento en el aflujo del ion calcio y, en esa forma, un incremento en la disponibilidad de calcio en el momento del acoplamiento excitación-contracción. Por tanto, la potencia de la digoxina puede parecer considerablemente mayor cuando la concentración extracelular de potasio es baja, mientras que la hiperpotasemia produce el efecto opuesto. La digoxina ejerce el mismo efecto fundamental de inhibición del mecanismo de intercambio Na+-K+ sobre las células del sistema nervioso autónomo, estimulándolas a ejercer una actividad cardíaca indirecta. Los aumentos en los impulsos vagales eferentes producen, como resultado, un tono simpático reducido, así como la disminución de la velocidad de conducción del impulso a través de las aurículas y el nódulo auriculoventricular. De esta forma, el principal efecto benéfico de la digoxina cosiste en la reducción de la frecuencia ventricular. Los cambios indirectos en la contractibilidad cardíaca también son el resultado de los cambios producidos en la adaptabilidad venosa, ocasionados por la alteración de la actividad autónoma y por estimulación venosa directa. La interacción entre la actividad directa e indirecta gobierna la totalidad de la respuesta ciruclatoria, la cual no es idéntica en todos los individuos. En presencia de ciertas arrítmias supraventriculares, la reducción de la velocidad de conducción AV, medida neurogénicamente, es de primordial importancia. El grado de activación neurohormonal que se presenta en los pacientes con insuficiencia cardíaca, se relaciona con deterioro clínico y un aumento en el riego de muerte. La digoxina disminuye la activación de los sistemas, tanto nervioso simpático como renina+angiotensina, en forma independiente de sus acciones inotrópicas y, en esa forma puede influir favorablemente la supervivencia. Aún no es claro si esta situación se logra por medio de efectos simpaticoinhibidores directos o por mecanismo barorreglejos resensiblilizantes.

Contraindicaciones: LANOXIN®se contraindica en los pacientes que exhiben bloqueo cardíaco completo intermitente o bloqueo auriculoventricular de segundo grado, especialmente cuando existe un historial de ataque de Stokes-Adams. LANOXIN®se contraindica en aquellos pacientes con arrítmias ocasionadas por intoxicación por glucósidos cardíacos. LANOXIN®se contraindica en los pacientes con arrítmias supraventiculares asociadas con una vía ariculoventricular accesoria, como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, a menos que se hayan evaluado las características electrofisiológicas de la vía accesoria y cualquier posible efecto perjudicial de LANOXIN®sobre estas características. Cuando se conoce o se sospecha la presencia de una vía accesoria y no existe un histotial de arrítmias supraventriculares previas, LANOXIN®se contraindica en forma similar. LANOXIN®se contraindica en presencia de taquicardia o fibrilación ventricular. LANOXIN®se contraindica en los casos de miocardiopatía obstructiva hipertrófica, a menos que existan concomitantemente fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, pero aun así debe tenerse precaución al usar LANOXIN®. LANOXIN®se contraindica en aquellas pacientes con hipersensibilidad conocida a la digoxina, a otros glucósidos digitálicos o a cualquier componente de la preparación.

Precauciones generales: Debido a la toxicidad de la digoxina, pueden precipitarse arrítmias, algunas de las cuales son semejantes a las arrítmias en las que podría recomendarse el fármaco. Por ejemplo, la taquicardia auricular, con bloqueo auriculoventricular variante, requiere un cuidado particular ya que el ritmo semeja clínicamente fibrilación auricular. Muchos de los efectos benéficos de LANOXIN®en las arrítmias son el resultado de un grado de bloqueo de conducción auriculoventricular. No obstante, cuando ya existe un bloqueo auriculovestricular incompleto, se deben anticipar los efectos de una progresión rápida del bloqueo. En presencia de un bloqueo cardíaco completo, puede suprimirse el ritmo de escape idioventricular. En algunos casos de trastorno sinoauricular (p. ej. síndrome de seno enfermo), LANOXIN®puede ocasionar, o exacerbar, bradicardia sinusal, u ocasionar bloqueo sinoauricular. La administración de LANOXIN®no se contraindica en el período inmediatamente posterior al infarto de miocardio. Sin embargo, el uso de fármacos inotrópicos, en algunos pacientes que se encuentran en estas condiciones, puede dar lugar a aumentos inconvenientes en la demanda de oxígeno e isquemia del miocardio; algunos estudios retrospectivos de seguimiento han sugerido que LANOXIN®está asociado con un aumento en el riesgo de muerte. Se debe tener presenta la posibilidad de aparición de arrítmias en pacientes que, después de experimentar un infarto de miocardio, pueden ser hipopotasémicos y probablemente son hemodinámicamente inestables. También deben recordarse las limitaciones impuestas en lo sucesivo sobre la cardioversión con corriente directa. Por lo general, se debe evitar la administración de LANOXIN®en aquellos pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca asociada con amiloidosis cardíaca. Sin embargo, si no se considera adecuado administrar tratamientos alternativos, se puede administrar LANOXIN®para controlar la velocidad ventricular en paciente que padezcan amiloididosis cardíaca y fibrilación auricular. En raras ocasiones, LANOXIN®podría desencadenar una vasoconstricción, por lo cual deberá evitarse su uso en pacientes que padezcan miocarditis. Es posible que los pacientes que padezcan cardiopatía por beriberi no respondan adecuadamente al tratamiento con LANOXIN®, si la deficiencia subyacente de tiamina no es tratada de manera concomitante. LANOXIN®no debe administrarse a pacientes que padezcan de pericarditis contrictiva, a menos que se utilice para controlar la velocidad ventricular en casos de fibrilación auricular, o para mejorar una disfunción sistólica. LANOXIN®mejora la tolerancia al ejercicio en aquellos pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda deteriorada y ritmo sinusal normal. Esto puede o no estar asociado con un perfil hemodinámico mejorado. Sin embargo, el beneficio que proporciona LANOXIN®a los pacientes con arrítmias supraventriculares es más evidente en reposo y menos evidente con ejercicio. En los pacientes que reciben diuréticos y algún inhibidor de ECA, o sólo diuréticos, se ha visto que la supresión de LANOXIN®produce como resultado un deterioro clínico. El uso de dosis terapéuticas de LANOXIN®puede ocasionar una prolongación del intervalo PR y una depresión del segmento ST en el electrocardiograma. Durante las pruebas de ejercicio, LANOXIN®puede producir cambios ST-T positivos falsos en el electrocardiograma. Estos efectos electrofisiológicos reflejan un efecto esperado del fármaco y no son indicadores de toxicidad. En los casos de pacientes que han tomado glucósidos cardíacos durante las dos semanas precedentes, deben reconsiderarse las recomendaciones de dosificación inicial del paciente, asimismo, se aconseja administrar una dosis reducida. Las recomendaciones de dosificación deben reconsiderarse cuando los pacientes son de edad avanzada, o si existen otras razones por las cuales la depuración renal de digoxina se encuentre reducida. Se debe poner en consideración una disminución tanto en la dosis inicial como en las dosis de mantenimiento. Se deben evaluar periódicamente los electrólitos séricos y la función renal (concentración sérica de creatinina) en los pacientes que estén recibiendo LANOXIN®, la frecuencia de estas evaluaciones dependerá del estado clínico. La determinación de la concentración sérica de digoxina puede ser sumamente útil para tomar una decisión sobre la conveniencia de tratar más con LANOXIN®, pero otros glucósidos, y sustancias endógenas similares la digoxina, puede reaccionar en forma cruzada en el análisis, dando lugar a resultados positivos falsos. Puede ser mas apropiado realizar observaciones mientras se retiene temporalmente la terapia con LANOXIN®. La administración vía intramuscular es dolorosa y se asocia con necrosis muscular. No se puede recomendar esta vía de administración. La inyección intravenosa rápida puede ocasionar vasoconstricción, con producción de hipertensión o reducción del flujo coronario, o ambas cosas. Por tanto, es importante aplicar legalmente la inyección en presencia de insuficiencia cardíaca hipertensiva e infarto agudo del miocardio. Los pacientes con enfermedades respiratorias severas pueden presentar un aumento en la sensibilidad miocárdica a los glucósidos digitálicos. La hipopotasemia sensibiliza al miocardio a las acciones de los glucósidos cardíacos. La hipoxia, hipomagnesiemia, e hipercalcemia de grado muy manifiesto, aumentan la sensibilidad del miocardio a los glucósidos cardíacos. Se debe tener cuidado al administrar LANOXIN®a un paciente con enfermedad de la tiroides. Tanto la dosis inicial como las de mantenimiento de LANOXIN®deben reducirse cuando la función tiroidea se encuentra por debajo de lo normal. En el hipertiroidismo hay una resistencia relativa a la digoxina, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis. Durante el curso del tratamiento de la tirotoxicosis, se debe reducir la dosis al controlar este padecimiento. Los pacientes con síndrome de malabsorción o recontrucciones gastrointestinales, pueden requerir dosis más altas de LANOXIN®. Cardioversión con corriente directa:el riesgo de provocar arritmias peligrosas con la cardioversión con corriente directa es considerablemente mayor en presencia de toxicidad digitálica, y es proporcional a la energía de cardioversión empleada. En el caso de cardioversión con corriente directa electiva, de un paciente que está tomando LANOXIN®, el fármaco debe retenerse por 24 horas antes de practicar la cardioversión. En urgencias, como en el caso de un paro cardíaco debe aplicarse la dosis eficaz más baja al intentar practicar cardioversión. La cardioversión como corriente directa no es apropiada en el tratamiento de las arritmias que se consideran ocasionadas por glucósidos cardíacos.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se contraindica el uso de LANOXIN®durante el embarazo, aunque la dosificación puede ser menos previsible en las mujeres embarazadas en comparación con las que no lo están, y algunas de ellas pueden requerir un aumento en la dosificación de LANOXIN®durante la gravidez. Como sucede con todos los medicamentos, su uso sólo debe considerarse cuando el beneficio clínico esperado para la madre exceda cualquier posible riesgo para el feto en desarrollo. A pesar de una extensa exposición prenatal a las preparaciones digitálicas, cuando se mantienen las concentraciones séricas maternas de digoxina dentro de los límites normales, no se han observado efectos adversos significativos en el feto o el neonato. Aunque se ha especulado sobre la posibilidad de que un efecto directo de la digoxina sobre el miometrio pueda dar lugar a una premadurez relativa y un bajo peso al nacer, no puede excluirse el papel contribuyente desempeñado por la cardiopatía subyacente. Administrado maternalmente, LANOXIN®ha sido empleado exitosamente para tratar taquicardia e insuficiencia cardíaca congestiva fetales. Se han comunicado efectos adversos en los fetos de madres con toxicidad por digitálicos. Lactancia:aunque la digoxina se excreta en la leche materna, sus cantidades son muy reducidad, por lo que no se considera el amamantamiento.

Reacciones secundarias y adversas: Por lo general, los efectos adversos de LANOXIN®dependen de la dosis y se presentan a dosis más altas que las necesarias para lograr un efecto terapéutico. Por lo tanto, los efectos adversos son menos comunes cuando se usa LANOXIN®dentro de los límites de dosificación recomendados, o límites terapéuticos de contracción sérica, y cuando se tiene una atención cuidadosa con respecto a los medicamentos y trastornos concurrentes. A continuación se listan los efectos adversos por clase de sistema de órganos y frecuencia de aparición. La frecuencia de su aparición se define como: muy común (≥1/10), común (≥1/100 y < 1/10), no común (≥1/1.000 y 1/100), rara (≥1/10.000 y < 1/1.000), muy rara ( < 1/10.000) con inclusión de casos aislados. Por lo general, los efectos muy comunes, comunes y no comunes se determinaron a partir de los datos obtenidos de pruebas clínicas. Se tomó en cuenta la incidencia observada en el grupo tratado con placebo. Los efectos adversos medicamentosos que se identificaron a lo largo de la vigilancia posterior a la comercialización fueron considerados como raro o muy raros (incluyendo casos aislados). Alteraciones sanguíneas y del sistema linfático: muy raro:trombocitopenia. Alteraciones metabólicas y nutricionales: muy raro:anorexia. Alteraciones psiquiátricas: no común:depresión. Muy raros: psicosis, apatía, confusión. Alteraciones del sistema nervioso: comunes: alteraciones del SNC, mareos. Muy raro:cefalea. Alteraciones oculares: comunes:alteraciones visuales (visión borrosa o xantopsia). Alteraciones cardíacas: comunes:arritmias, perturbaciones de la conducción, bigeminismo, trigeminismo, prolongación del intervalo PR, bradicardia sinusal. Muy raros:taquiarritmia supraventricular, taquicardia auricular (con o sin bloqueo), taquicardia de la unión auriculoventricular (nodular), arritmia ventricular, contracción ventricular prematura, depresión del segmento ST. Alteraciones gastrointestinales: comunes:náuseas, vómito, diarreas. Muy raros:isquemia intestinal, necrosis intestinal. Alteraciones cutáneas: comunes:exantemas de carácter urticarial o escarlatiniforme que podrían estar acompañados por eosinofilia importante. Alteraciones mamarias y del sistema reproductivo: muy raro:la paciente podría desarrollar ginecomastia al recibir un tratamiento a largo plazo. Alteraciones generales y en el sitio de administración: muy raros: fatiga, malestar general, debilidad.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Pueden surgir interacciones por efectos de la excreción renal, fijación en los tejidos, fijación a proteínas plasmáticas, distribución dentro del organismo, capacidad de absorción intestinal y sensibilidad a LANOXIN®. Siempre que se considere una terapia concomitante, la mejor precaución es pensar en la posibilidad de alguna interacción y se recomienda verificar la concentración sérica de digoxina si existe alguna duda. LANOXIN®, en asociación con fármacos bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos, puede aumentar el tiempo de conducción auriculoventricular. Los agentes causantes de hipopotasemia o deficiencia intracelular de potasio, pueden producir un aumento en la sensibilidad a LANOXIN®; entre estos agentes se encuentran algunos diuréticos, sales de litio, corticoesteroides y carbenoxolona. Los pacientes que reciben LANOXIN®exhiben una mayor sensibilidad a los efectos de la hiperpotasemia exacerbada por suxametonio. El calcio, particularmente cuando se administra en forma rápida por vía intravenosa, puede producir arritmias graves en pacientes digitalizados. Los niveles séricos de digoxina pueden aumentarse con la administración concomitante de lo siguiente: amiodarona, flecainida, prazosina, propafenona, quinidina, espironolactona, antibióticos macrólidos, como por ejemplo eritromicina y claritromicina, tetraciclina (y posiblemente otros antibióticos), gentamicina, itraconazol, quinina, trimetoprim, alprazolam, indometacina, propantelina, nefazodona, atorvastatina, ciclosporina. Los niveles séricos de digoxina pueden disminuirse con la administración concomitante de lo siguiente: los niveles séricos de digoxina pueden disminuirse con la administración concomitante de lo siguiente: antiácidos, algunos laxantes de volumen, caolín-pectina, acarbosa, neomicina, penicilamina, rifampicina, algunos citostáticos, metoclopramida, sulfasalacina, adrenalina, salbutamol, colestiramina, fenitoína, hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Es posible que los agentes bloqueadores del canal del calcio aumenten los niveles séricos de digoxina, o que no ocasionen cambio alguno en los mismos. El verapamil, la felodipina y el tiapamil aumentan los niveles séricos de digoxina. La nifedipina y el diltiazem pueden aumentar los niveles séricos de digoxina o no ocasionar efecto alguno, mientras que la isradipina no causa cambio alguno. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina también pueden aumentar los niveles séricos de digoxina, o no causar cambio alguno en los mismos. La milrinona no altera los niveles séricos de digoxina en estado estacionario. La digoxina es un sustrato de la P-glucoproteína. Por tanto, los inhibidores de la P-glucoproteína pueden aumentar las concentraciones sanguíneas de digoxina, aumentando su absorción o reduciendo su depuración renal, o ambas cosas(véase Farmacocinética).

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: El uso de dosis terapéuticas de LANOXIN®puede ocasionar una prolongación del intervalo PR y una depresión del segmento ST en el electrocardiograma. Durante las pruebas de ejercicio, LANOXIN®puede producir cambios ST-T positivos falsos en el electrocardiograma. Estos efectos electrofisiológicos reflejan un efecto esperado del fármaco y no son indicadores de toxicidad.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No hay información disponible respecto a posibles efectos mutagénicos, carcinogénicos o teratogénicos de la digoxina. No existe información acerca del efecto de la digoxina sobre la fertilidad.

Dosis y vía de administración: La dosis de LANOXIN®de cada paciente debe ajustarse en forma individual, de acuerdo a la edad, peso corporal magro y función renal. El único objetivo de las dosis sugerida es que sirvan como una directriz inicial. Cuando se cambie de una forma de dosificación a otra, debe tomarse en consideración la diferencia existente en cuando a biodisponibilidad entre la formulación inyectable y las formulaciones orales de LANOXIN®. Por ejemplo, si los pacientes cambian de una formulación oral a la intravenosa, la dosificación debe reducirse en aproximadamente 33%. LANOXIN®en solución oral, de 50 microgramos en 1 ml, se suministra con una pipeta graduada, la cual debe usarse para la medición de todas las dosis. Vigilancia:las concentraciones séricas de LANOXIN®pueden expresarse en Unidades Convencionales de ng/ml o Unidades SI de nmol/l. Para realizar la conversión de ng/ml a nmol/l, se multiplican los ng/ml por 1,28. La concentración sérica de digoxina puede determinarse a través de radioinmunoanálisis. Las muestras de sangre deben tomarse 6 horas, o más, después de la administración de la última dosis de LANOXIN®. No existen directrices rígidas con respecto a los límites de las concentraciones séricas consideradas como las más eficaces. Diversos análisis post hoc, realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca en la prueba del Grupo de Investigación Digitálica, sugieren acerca de que la concentración sérica mínima óptima de digoxina podría ser de 0,5 ng/ml (0,64 nanomoles/l) a 1,0 ng/ml (1,28 nanomoles/l). La toxicidad de LANOXIN®se asocia, con mayor frecuencia, a concentraciones séricas de digoxina superiores a 2 ng/ml. Sin embargo, es posible que se produzca toxicidad a menores concentraciones séricas de digoxina. Para determinar si los síntomas de un paciente se deben a LANOXIN®, tanto el estado clínico, junto con el nivel sérico de potasio, como la función tiroidea, son factores importantes (véase Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental). Otros glucósidos, entre los que se incluyen metabolitos de la digoxina, pueden interferir con los análisis disponibles, y es preciso estar siempre consciente de los valores que no parecen corresponder con el estado clínico del paciente. Poblaciones: adultos y niños mayores de 10 años de edad:impregnación oral rápida: si se considera médicamente adecuado, es posible lograr una rápida digitalización de diversas maneras, como las siguientes: de 750 a 1.500 microgramos (0,75 a 1,5 mg) administrados como una sola dosis. Cuando se presenta una urgencia menor, o existe un mayor riesgo de toxicidad, como por ejemplo en las personas de edad avanzada, la dosis de carga oral debe administrarse en dosis divididas, separadas por intervalos de 6 horas, administrando la mitad de la dosis total, aproximadamente, como la dosis inicial. Debe evaluarse la respuesta clínica antes de administrar cada dosis adicional (véase Advertencias y Precauciones generales). Impregnación oral lenta: en algunos pacientes, como por ejemplo, en aquellos que padezcan insuficiencia cardíaca de grado leve, se podría lograr una digitalización más lenta al administrar dosis diarias de 250 a 750 microgramos (0,25 a 0,75 mg), durante una semana, seguidos por una dosis de mantenimiento apropiada. Durante el transcurso de una semana debe observarse alguna respuesta clínica. Nota:la elección entre una dosis de carga oral lenta (impregnación) y una rápida depende del estado clínico del paciente y de la urgencia del trastorno. Dosis de mantenimiento:la dosis de mantenimiento debe basarse en el porcentaje de los almacenes corporales máximos perdidos cada día a través de la eliminación. La siguiente fórmula ha tenido un amplio uso clínico.

Ccrrepresenta la depuración de creatinina corregida a 70 kg de peso corporal o 1,73 m2de área de superficie corporal. Si sólo se dispone de concentraciones séricas de creatinina (Scr), puede estimarse una Ccr(corregida a 70 kg de peso corporal) en el ser humano como sigue:

Nota:cuando los valores séricos de creatinina se obtienen en micromoles/l, éstos pueden convertirse a mg/100 ml (mg %) como sigue:

En las mujeres, este resultado debe multiplicarse por 0,85. Nota:estas fórmulas no pueden emplearse para determinar la depuración de creatinina en niños menores de 10 años de edad. En la práctica, esto significará que la mayoría de los pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca se mantendrá bajo tratamiento con 125 a 250 microgramos (0,125 a 0,25 mg) de LANOXIN®al día; sin embargo, en aquellos que exhiben una mayor sensibilidad a los efectos adversos de LANOXIN®, puede ser suficiente una dosis de 62,5 microgramos (0,0625 mg) diarios, o menos. A la inversa, algunos pacientes podrían requerir una dosis más alta. Neonatos, lactantes y niños de hasta 10 años de edad (si no se han administrado glucósidos cardíacos durante las dos semanas precedentes). Si se han administrado glucósidos cardíacos durante las dos semanas anteriores a la terapia con digoxina, debe suponerse que las óptimas dosis de carga de digoxina serán menores que las recomendadas más adelante. En los recién nacidos, particularmente en los lactantes prematuros, la depuración renal de LANOXIN®se encuentra disminuida, por lo que deben realizarse reducciones adecuadas de la dosis sobre las instrucciones generales de dosificación. Después del período neonatal inmediato, generalmente los niños requieren dosis proporcionalmente más altas que los adultos, en base al peso corporal o al área de superficie corporal, como se indica más adelante. Los niños mayores de 10 años de edad requieren dosis de adultos, en proporción con su peso corporal. Dosis de carga oral: esta dosis debe administrarse de acuerdo con el siguiente programa: neonatos prematuros < 1,5 kg - 25 microgramos/kg por 24 horas; neonatos prematuros 1,5 kg - 2,5 kg - 30 microgramos/kg por 24 horas; neonatos a término, hasta 2 años - 45 microgramos/kg por 24 horas; 2 a 5 años de edad - 35 microgramos/kg por 24 horas; 5 a 10 años de edad - 25 microgramos/kg por 24 horas. La dosis de carga debe administrarse en dosis divididas, administrando aproximadamente la mitad de la dosis total como la inicial, y fracciones adicionales de la dosis total a intervalos de 4 a 8 horas, con una evaluación de la respuesta clínica antes de proporcionar cada dosis adicional. Mantenimiento:la dosis de mantenimiento debe administrarse de acuerdo con el siguiente programa: neonatos prematuros:dosis diaria = 20% de dosis de carga de 24 horas (IV u oral). Neonatos a término y niños de hasta 10 años de edad:dosis diaria = 25% de dosis de carga de 24 horas (IV u oral). Estos programas de dosificación tienen el propósito de actuar como directrices, asimismo, es necesario realizar cuidadosamente una observación y una vigilancia clínica de los niveles séricos de LANOXIN®(véase Vigilancia), como base para llevar a cabo ajustes de dosificación en estos grupos de pacientes pediátricos. Personas de edad avanzada:la tendencia al deterioro de la función renal y la reducción de la masa corporal magra en las personas de edad avanzada, ejercen influencia sobre la farmacocinética de LANOXIN®, de tal forma que pueden producirse muy fácilmente niveles altos de digoxina en el suero, así como toxicidad asociada, a menos que se administren dosis de LANOXIN®inferiores a las utilizadas en los sujetos que no pertenecen al grupo de edad avanzada. Los niveles séricos de digoxina deben determinarse regularmente así mismo, debe evitarse la aparición de hipopotasemia. Recomendaciones de dosificación en grupos de pacientes específicos: poblaciones de pacientes especiales: neonatos, lactantes y niños de hasta 10 años de edad:durante el período neonatal, hay una disminución en la depuración renal de digoxina, por lo que es necesario realizar ajustes apropiados en la dosificación. En particular esta situación se encuentra marcada en los lactantes prematuros, puesto que la depuración renal refleja la maduración de la función renal. Se ha encontrado que la depuración de la digoxina es de 65,6 ± 30 ml/min/1,73 m2a los 3 meses, comparada con sólo 32 ± 7 ml/min/1,73 m2a 1 semana. Después del período neonatal inmediato, generalmente los niños requieren dosis proporcionalmente mayores que los adultos en base al peso corporal y al área de superficie corporal. Insuficiencia renal:en los pacientes con deterioro de la función renal hay una prolongación de la vida media terminal de eliminación de la digoxina, asimismo, en los pacientes con anuria puede ser del orden de 100 horas [190]. Administración:LANOXIN®en solución oral, con 50 microgramos en 1 ml, se suministra con una pipeta graduada, la cual debe usarse para la medición de todas las dosis. Dilución:LANOXIN®PG Elixir (solución oral) no debe diluirse.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Por lo general, los signos y síntomas de toxicidad son similares a los descritos en la sección Reacciones secundarias y adversas, pero podrían presentarse con mayor frecuencia y ser más severos en intensidad. Los signos y síntomas de toxicidad por digoxina se vuelven más frecuentes con niveles por encima de 3,0 nanogramos/ml (3,84 nanomoles/l). Sin embargo, para determinar si los síntomas de un paciente se deben a la digoxina, tanto el estado clínico, junto con los niveles séricos de electrólitos, como la función tiroidea, son factores importantes (véase Dosis y vía de administración). Adultos:en los adultos que no cardiopatía alguna, la observación clínica sugiere que una sobredosificación con LANOXIN®, consistente en 10- 15 mg; fue la dosis causante de muerte en la mitad de los pacientes. Si un adulto que no padecía cardiopatía alguna ingirió más de 25 mg de LANOXIN®, se produjo como resultado muerte o toxicidad progresiva. Manifestaciones cardíacas:las manifestaciones cardíacas constituyen los signos más graves y frecuentes de toxicidad, tanto aguda como crónica. Los efectos cardíacos máximos generalmente se presentan 3 a 6 horas después de una sobredosificación y podrían persistir durante las 24 horas posteriores, o por más tiempo. La toxicidad de LANOXIN®podría ocasionar casi cualquier tipo de arritmia. Es común que se presenten diversos trastornos rítmicos en el mismo paciente. Entre estos se incluye taquicardia auricular paroxística con bloqueo auriculoventricular (AV) variable, ritmo acelerado de la unión auriculoventricular, fibrilación auricular lenta (con muy poca variación en la velocidad ventricular) y taquicardia ventricular bidireccional. Las concentraciones ventriculares prematuras (CVP) son frecuentemente el tipo de arritmia más temprana y común. El bigeminismo o trigeminismo también se presenta de manera frecuente. Es muy común que se presente bradicardia sinusal y otras bradiarritmias. También son comunes los bloqueos cardíacos de primer, segundo y tercer grado, así como la disociación auriculoventricular. Existe la posibilidad de que la toxicidad temprana solo se manifieste como una prolongación del intervalo PR. La aparición de taquicardia ventricular también podría ser una manifestación de toxicidad. El paro cardíaco por asistolia o fibrilación ventricular, ocasionados por la toxicidad de LANOXIN®, suele ser fatal. La sobredosificación aguda y masiva con LANOXIN®podría ocasionar hiperpotasemia de grado leve a muy manifiesto, debido a la inhibición de la bomba de sodio-potasio (Na+-K+). La aparición de hipopotasemia podría contribuir al desarrollo de toxicidad (véase Advertencias y Precauciones generales). Manifestaciones no cardíacas:los síntomas gastrointestinales son muy comunes en presencia de toxicidad tanto aguda como crónica. En la mayoría de las comunicaciones bibliográficas, los síntomas preceden manifestaciones cardíacas en aproximadamente la mitad de los pacientes. Se han comunicado casos de anorexia, náuseas y vómito con una incidencia de hasta 80%. De ordinario, estos síntomas se presentan en la etapa temprana del ciclo de una sobredosificación. Las manifestaciones neurológicas y visuales ocurren en presencia de toxicidad tanto aguda como crónica. Los mareos, trastornos diversos del SNC, fatiga y malestar general son manifestaciones muy comunes. El trastorno visual que se presenta con mayor frecuencia consiste en una aberración de la visión cromática (preponderacia de color verde amarillo). Estos síntomas neurológicos y visuales podrían persistir aún después de la resolución de los demás signos de toxicidad. En los casos de toxicidad crónica, podría haber un predominio de síntomas extracardíacos inespecíficos, como malestar general y debilidad. Niños:en los niños de 1 a 3 años de edad que no padecen alguna cardiopatía, la observación clínica sugiere que una sobredosificación con LANOXIN®, consistente en 6-10 mg, fue la dosis causante de muerte en la mitad de los pacientes. Si un niño de 1 a 3 años de edad, que no padecía cardiopatía alguna, ingirió más de 10 mg de LANOXIN®, el resultado fue uniformemente mortal cuando no se administró tratamiento con fragmentos Fab DIGIBIND. La mayoría de las manifestaciones de toxicidad que se presentan en niños ocurren durante la fase de carga con LANOXIN®, o poco después de la misma. Manifestaciones cardíacas:los mismos tipos de arrítmias o combinaciones de arrítmias, que se presentan en los adultos podrían presentarse en los pacientes pediátricos. Los casos de taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular y fibrilación auricular rápida ocurren con menor frecuencia en la población pediátrica. Los pacientes pediátricos son más propensos a desarrollar un trastorno de la conducción auriculoventricular, o una bradicardia sinusal. Los casos de extrasístole ventricular son menos comunes, no obstante, en la sobredosificación masiva han surgido comunicaciones de extrasístole ventricular, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. En los recién nacidos, la bradicardia sinusal o pausa sinusal y/o la prolongación de los intervalos PR, son signos frecuentes de toxicidad. Los casos de bradicardia sinusal son comunes en lactante y niños jóvenes. En niños mayores de edad, los bloqueos auriculoventriculares son los trastornos de la conducción que se presentan con mayor frecuencia. Se deberá asumir que la digoxina es la causante de cualquier arritmia o alteración en la conducción cardíaca que se desarrollo en un niño bajo tratamiento con LANOXIN®, hasta que una evaluación ulterior demuestre lo contrario. Manifestaciones extracardíacas:las manifestaciones extracardíacas comunes que son similares a las observadas en adultos son de índole gastrointestinal, SNC y visual. Sin embargo, los casos de náuseas y vómito no son frecuentes en lactantes y niños pequeños. Además de los efectos adversos observados al administrar las dosis recomendadas, han surgido comunicaciones posteriores a la sobredosificación de pérdida de peso corporal, en grupos de pacientes mayores de edad, así como desarrollo deficiente en lactantes, dolor abdominal ocasionado por isquemia arterial mesentérica, somnolencia y trastornos del comportamiento, incluyendo manifestaciones psicóticas. Tratamiento:después de una ingestión reciente, como puede ser accidental o por autoenvenenamiento deliberado, la carga disponible para absorción puede reducirse a través de un lavado gástrico. Los pacientes con una ingestión masiva de digitálicos deben recibir dosis grandes de carbón vegetal activado, con el fin de prevenir la absorción y producir una fijación de digoxina en el intestino durante la recirculación enteroentérica. Cuando existe hipopotasemia, es preciso corregirla con complementos de potasio, administrado ya sea oral o intravenosamente, dependiendo de la urgencia de la situación. En los casos de pacientes que han ingerido una cantidad considerable de LANOXIN®, puede presentarse hiperpotasemia a causa de la liberación de potasio del músculo esquelético. Con anterioridad a la administración de potasio en la sobredosificación con LANOXIN®, debe conocerse el nivel de potasio en el suero. Es posible que las bradiarritmias respondan favorablemente a la atropina, pero puede requerirse temporalmente un marcapasos cardíaco. Las arritmias ventriculares pueden responder favorablemente a la lidocaína o a la fenitoína. La diálisis no es particularmente eficaz para retirar la digoxina del organismo en los casos de toxicidad potencialmente mortal.

Presentaciones: Caja con frasco con 60 ml y gotero calibrado de 1 ml (0,05 mg/1 ml).

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. Protéjase de la luz. El Elixir no deberá diluirse.

Leyendas de protección: Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. Este es un producto de alto riesgo, por lo que solamente deberá ser utilizado bajo supervisión de un médico especialista.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por GlaxoSmithKline México S.A. de C.V. Calzada México Xochimilco No. 4900, Colonia San Lorenzo Huipulco, C.P. 14370, México, D.F.

Número de registro del medicamento: 55121 SSA IV.

Clave de IPPA: LEAR-06330022070274/RM2006.

Solución inyectable

Denominación genérica: Digoxina.

Forma farmacéutica y formulación: Solución inyectable. Cada ampolleta contiene: digoxina 0,500 mg. Vehículo cbp 2 ml.

Indicaciones terapéuticas: Indicaciones: insuficiencia cardíaca: LANOXIN®se indica en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica cuando el problema predominante es la disfunción sistólica. Su mayor beneficio terapéutico tiene lugar en los pacientes con dilatación ventricular. LANOXIN®se indica específicamente cuando la insuficiencia cardíaca se acompaña de fibrilación auricular. Arritmias supraventriculares: LANOXIN®se indica en el tratamiento de ciertas arritmias supraventriculares, en particular fibrilación y aleteo (flutter) auricular crónica.

Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacocinética: absorción: la administración intravenosa de una dosis de impregnación produce un efecto farmacológico apreciable dentro de un lapso de 5 a 30 minutos, el cual alcanza un máximo en 1 a 5 horas. Después de su administración oral, la digoxina se absorbe a través del estómago y la parte superior del intestino delgado. Cuando la digoxina se toma después de las comidas, la velocidad de absorción se vuelve más lenta pero, de ordinario, la cantidad total de digoxina absorbida permanece inalterada. Sin embargo, cuando se toma con comidas que contienen un alto contenido de fibra, puede haber una reducción en la cantidad absorbida de una dosis oral. Distribución: por lo general, la distribución inicial de digoxina del compartimiento central al periférico tarda de 6 a 8 horas, misma que es seguida por una declinación más gradual en la concentración sérica de digoxina, la cual depende de la eliminación de digoxina del organismo. El volumen de distribución es grande (Vdss = 510 litros en voluntarios sanos), lo cual indica que la digoxina se fija ampliamente a los tejidos del cuerpo. En el corazón, hígado y riñones se observan las concentraciones más altas de digoxina, promediando 30 veces más en el corazón que en la circulación sistémica. Aunque la concentración en el músculo esquelético es mucho menor, este almacén no puede pasar inadvertido, ya que el músculo esquelético constituye 40% del peso corporal total. De la pequeña cantidad de digoxina que circula en el plasma, aproximadamente un 25% se fija en las proteínas. Metabolismo: los principales metabolitos de la digoxina son la dihidrodigoxina y la digoxigenina. Eliminación: la principal vía de eliminación es la excreción renal del fármaco inalterado. La digoxina es un sustrato de la P-glucoproteína. Como una proteína de eflujo sobre la membrana apical de los enterocitos, la P-glucoproteína puede limitar la absorción de la digoxina. La presencia de P-glucoproteína en los túbulos proximales renales parece ser un factor importante en la eliminación renal de la digoxina (ver Interacciones medicamentosas y de otro género). Después de administrar por vía intravenosa una dosis de digoxina a voluntarios sanos, entre el 60 y 75% se recupera en la orina, en forma inalterada, a lo largo de un período de seguimiento de 6 días. Se ha visto que la depuración corporal total de digoxina se relaciona directamente con la función renal y, por tanto, el porcentaje de la pérdida diaria es una función de la depuración de creatinina, la cual a su vez puede estimarse a partir de una creatinina sérica estable. Se ha observado que, en una población control sana, las depuraciones total y renal de digoxina son de 193±25 ml/min y 152±24 ml/min. En un porcentaje reducido de individuos, la digoxina administrada oralmente se convierte en productos de reducción cardioinactivos (productos de reducción de la digoxina, o DRPs, por sus siglas en inglés [Digoxin Reduction Products]) por acción de bacterias del colon en las vías gastrointestinales. En estos sujetos, más de un 40% de la dosis puede excretarse en la orina como DRPs. Se ha encontrado que las depuraciones renales de los dos metabolitos principales, dihidrodigoxina y digoxigenina, son de 79±13 ml/min y 100±26 ml/min, respectivamente. No obstante, en la mayor parte de los casos la vía principal de eliminación de la digoxina es la excreción renal del fármaco inalterado. En los pacientes con función renal normal, la vida media terminal de eliminación de la digoxina es de 30 a 40 horas. Como la mayor parte del fármaco se fija en los tejidos en vez de circular en la sangre, la digoxina no se retira eficazmente del organismo durante la derivación cardiopulmonar. Además, sólo un 3%, aproximadamente, de la dosis de digoxina se retira del cuerpo durante cinco horas de hemodiálisis. Farmacodinamia: la digoxina aumenta la contractilidad del miocardio por actividad directa. Este efecto es proporcional a la dosis en el límite inferior del rango, además, se logra alcanzar cierto efecto con una dosificación sumamente baja; esta situación se presenta aún en el miocardio normal, aunque entonces carece totalmente de beneficio fisiológico. La acción primaria de la digoxina consiste, específicamente, en inhibir a la trifosfatasa de adenosina y, de este modo, a la actividad de intercambio sodio-potasio (Na+-K+); la alteración de la distribución iónica a través de la membrana da como resultado un aumento en el aflujo del ion calcio y, en esa forma, un incremento en la disponibilidad de calcio en el momento del acoplamiento excitación-contracción. Por tanto, la potencia de la digoxina puede parecer considerablemente mayor cuando la concentración extracelular de potasio es baja, mientras que la hiperpotasemia produce el efecto opuesto. La digoxina ejerce el mismo efecto fundamental de inhibición del mecanismo de intercambio Na+-K+ sobre las células del sistema nervioso autónomo, estimulándolas a ejercer una actividad cardíaca indirecta. Los aumentos en los impulsos vagales eferentes producen, como resultado, un tono simpático reducido, así como la disminución de la velocidad de conducción del impulso a través de las aurículas y el nódulo auriculoventricular. De esta forma, el principal efecto benéfico de la digoxina consiste en la reducción de la frecuencia ventricular. Los cambios indirectos en la contractilidad cardíaca también son el resultado de los cambios producidos en la adaptabilidad venosa, ocasionados por la alteración de la actividad autónoma y por estimulación venosa directa. La interacción entre la actividad directa e indirecta gobierna la totalidad de la respuesta circulatoria, la cual no es idéntica en todos los individuos. En presencia de ciertas arritmias supraventriculares, la reducción de la velocidad de conducción AV, mediada neurogénicamente, es de primordial importancia. El grado de activación neurohormonal que se presenta en los pacientes con insuficiencia cardíaca, se relaciona con deterioro clínico y un aumento en el riesgo de muerte. La digoxina disminuye la activación de los sistemas, tanto nervioso simpático como renina-angiotensina, en forma independiente de sus acciones inotrópicas y, en esa forma puede influir favorablemente la supervivencia. Aún no es claro si esta situación se logra por medio de efectos simpatico-inhibidores directos o por mecanismos barorreflejos resensibilizantes.

Contraindicaciones: LANOXIN®se contraindica en los pacientes que exhiben bloqueo cardíaco completo intermitente o bloqueo auriculoventricular de segundo grado, especialmente cuando existe un historial de ataques de Stokes-Adams. LANOXIN®se contraindica en aquellos pacientes con arritmias ocasionadas por intoxicación por glucósidos cardíacos. LANOXIN®se contraindica en los pacientes con arritmias supraventriculares asociadas con una vía auriculoventricular accesoria, como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, a menos que se hayan evaluado las características electrofisiológicas de la vía accesoria y cualquier posible efecto perjudicial de LANOXIN®sobre estas características. Cuando se conoce o se sospecha la presencia de una vía accesoria y no existe un historial de arritmias supraventriculares previas, LANOXIN®se contraindica en forma similar. LANOXIN®se contraindica en presencia de taquicardia o fibrilación ventricular. LANOXIN®se contraindica en los casos de miocardiopatía obstructiva hipertrófica, a menos que existan concomitantemente fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, pero aún así debe tenerse precaución al usar LANOXIN®. LANOXIN®se contraindica en aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida a la digoxina, a otros glucósidos digitálicos o a cualquier componente de la preparación.

Precauciones generales: Debido a la toxicidad de la digoxina, pueden precipitarse arritmias, algunas de las cuales son semejantes a las arritmias en las que podría recomendarse el fármaco. Por ejemplo, la taquicardia auricular, con bloqueo auriculoventricular variante, requiere un cuidado particular ya que el ritmo semeja clínicamente fibrilación auricular. Muchos de los efectos benéficos de LANOXIN®en las arritmias son el resultado de un grado de bloqueo de conducción auriculoventricular. No obstante, cuando ya existe un bloqueo auriculoventricular incompleto, se deben anticipar los efectos de una progresión rápida del bloqueo. En presencia de un bloqueo cardíaco completo, puede suprimirse el ritmo de escape idioventricular. En algunos casos de trastorno sinoauricular (p.ej. síndrome de seno enfermo), LANOXIN®puede ocasionar, o exacerbar, bradicardia sinusal u ocasionar bloqueo sinoauricular. La administración de LANOXIN®no se contraindica en el período inmediatamente posterior al infarto de miocardio. Sin embargo, el uso de fármacos inotrópicos, en algunos pacientes que se encuentren en estas condiciones, puede dar lugar a aumentos inconvenientes en la demanda de oxígeno e isquemia del miocardio; algunos estudios retrospectivos de seguimiento han sugerido que LANOXIN®está asociado con un aumento en el riesgo de muerte. Se debe tener presente la posibilidad de aparición de arritmias en pacientes que, después de experimentar un infarto de miocardio, pueden ser hipopotasiémicos y probablemente son hemodinámicamente inestables. También deben recordarse las limitaciones impuestas en lo sucesivo sobre la cardioversión con corriente directa. Por lo general, se debe evitar la administración de LANOXIN®en aquellos pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca asociada con amiloidosis cardíaca. Sin embargo, si no se considera adecuado administrar tratamientos alternativos, se puede administrar LANOXIN®para controlar la velocidad ventricular en pacientes que padezcan amiloidosis cardíaca y fibrilación auricular. En raras ocasiones, LANOXIN®podría desencadenar una vasoconstricción, por lo cual deberá evitarse su uso en pacientes que padezcan miocarditis. Es posible que los pacientes que padezcan cardiopatía por beriberi no respondan adecuadamente al tratamiento con LANOXIN®, si la deficiencia subyacente de tiamina no es tratada de manera concomitante. LANOXIN®no debe administrarse a pacientes que padezcan de pericarditis constrictiva, a menos que se utilice para controlar la velocidad ventricular en casos de fibrilación auricular, o para mejorar una disfunción sistólica. LANOXIN®mejora la tolerancia al ejercicio en aquellos pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda deteriorada y ritmo sinusal normal. Esto puede o no estar asociado con un perfil hemodinámico mejorado. Sin embargo, el beneficio que proporciona LANOXIN®a los pacientes con arritmias supraventriculares es más evidente en reposo y menos evidente con ejercicio. En los pacientes que reciben diuréticos y algún inhibidor de ECA, o sólo diuréticos, se ha visto que la supresión de LANOXIN®produce como resultado un deterioro clínico. El uso de dosis terapéuticas de LANOXIN®puede ocasionar una prolongación del intervalo PR y una depresión del segmento ST en el electrocardiograma. Durante las pruebas de ejercicio, LANOXIN®puede producir cambios ST-T falso positivos en el electrocardiograma. Estos efectos electrofisiológicos reflejan un efecto esperado del fármaco y no indican toxicidad. En los casos de pacientes que han tomado glucósidos cardíacos durante las dos semanas precedentes, deben reconsiderarse las recomendaciones de dosificación inicial del paciente; asimismo, se aconseja administrar una dosis reducida. Las recomendaciones de dosificación deben reconsiderarse cuando los pacientes son de edad avanzada, o si existen otras razones por las cuales la depuración renal de digoxina se encuentre reducida. Se debe poner en consideración una disminución, tanto en la dosis inicial como en las dosis de mantenimiento. Se deben evaluar periódicamente los electrólitos séricos y la función renal (concentración sérica de creatinina) en los pacientes que estén recibiendo LANOXIN®; la frecuencia de estas evaluaciones dependerá del estado clínico. La determinación de la concentración sérica de digoxina puede ser sumamente útil para tomar una decisión sobre la conveniencia de tratar más con LANOXIN®, pero otros glucósidos y sustancias endógenas similares a la digoxina, pueden reaccionar en forma cruzada en el análisis, dando lugar a resultados falso positivos. Puede ser más apropiado realizar observaciones mientras se retiene temporalmente la terapia con LANOXIN®. La administración vía intramuscular es dolorosa y se asocia con necrosis muscular. No se puede recomendar esta vía de administración. La inyección intravenosa rápida puede ocasionar vasoconstricción, con producción de hipertensión o reducción del flujo coronario, o ambas cosas. Por tanto, es importante aplicar lentamente la inyección en presencia de insuficiencia cardíaca hipertensiva e infarto agudo del miocardio. Los pacientes con enfermedades respiratorias severas pueden presentar un aumento en la sensibilidad miocárdica a los glucósidos digitálicos. La hipopotasemia sensibiliza al miocardio a las acciones de los glucósidos cardíacos. La hipoxia, hipomagnesiemia e hipercalciemia de grado muy manifiesto aumentan la sensibilidad del miocardio a los glucósidos cardíacos. Se debe tener cuidado al administrar LANOXIN®a un paciente con enfermedad de la tiroides. Tanto la dosis inicial como las de mantenimiento de LANOXIN®deben reducirse cuando la función tiroidea se encuentra por debajo de lo normal. En el hipertiroidismo, hay una resistencia relativa a la digoxina, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis. Durante el curso de tratamiento de la tirotoxicosis, se debe reducir la dosis al controlar este padecimiento. Los pacientes con síndrome de malabsorción, o reconstrucciones gastrointestinales, pueden requerir dosis más altas de LANOXIN®. Cardioversión con corriente directa: el riesgo de provocar arritmias peligrosas con la cardioversión con corriente directa es considerablemente mayor en presencia de toxicidad digitálica, y es proporcional a la energía de cardioversión empleada. En el caso de cardioversión electiva con corriente directa de un paciente que está tomando LANOXIN®, el fármaco debe retenerse por 24 horas antes de practicar la cardioversión. En urgencias, como en el caso de un paro cardíaco, debe aplicarse la dosis eficaz más baja al intentar practicar cardioversión. La cardioversión con corriente directa no es apropiada en el tratamiento de las arritmias que se consideran ocasionadas por glucósidos cardíacos.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se contraindica el uso de LANOXIN®durante el embarazo, aunque la dosificación puede ser menos previsible en las mujeres embarazadas en comparación con las que no lo están, y algunas de ellas pueden requerir un aumento en la dosificación de LANOXIN®durante la gravidez. Como sucede con todos los medicamentos, su uso sólo debe considerarse cuando el beneficio clínico esperado para la madre exceda cualquier posible riesgo para el feto en desarrollo. A pesar de una extensa exposición prenatal a las preparaciones digitálicas, cuando se mantienen las concentraciones séricas maternas de digoxina dentro de los límites normales, no se han observado efectos adversos significativos en el feto o el neonato. Aunque se ha especulado sobre la posibilidad de que un efecto directo de la digoxina sobre el miometrio pueda dar lugar a una prematurez relativa y un bajo peso al nacer, no puede excluirse el papel contribuyente desempeñado por la cardiopatía subyacente. Administrado maternalmente, LANOXIN®ha sido empleado exitosamente para tratar taquicardia e insuficiencia cardíaca congestiva fetales. Se han comunicado efectos adversos en los fetos de madres con toxicidad por digitálicos. Lactancia: aunque la digoxina se excreta en la leche materna, sus cantidades son muy reducidas, por lo que no se contraindica el amamantamiento.

Reacciones secundarias y adversas: Por lo general, los efectos adversos de LANOXIN®dependen de la dosis y se presentan a dosis más altas que las necesarias para lograr un efecto terapéutico. Por tanto, los efectos adversos son menos comunes cuando se usa LANOXIN®dentro de los límites de dosificación recomendados, o límites terapéuticos de concentración sérica, y cuando se tiene una atención cuidadosa con respecto a los medicamentos y trastornos concurrentes. A continuación se listan los efectos adversos por clase de sistema de órganos y frecuencia de aparición. La frecuencia de su aparición se define como: muy común (≥1/10), común (≥1/100 y < 1/10), no común (≥1/1.000 y < 1/100), rara (≥1/10.000 y < 1/1.000), muy rara ( < 1/10.000), con inclusión de casos aislados. Por lo general, los efectos muy comunes, comunes y no comunes se determinaron a partir de los datos obtenidos de pruebas clínicas. Se tomó en cuenta la incidencia observada en el grupo tratado con placebo. Los efectos adversos medicamentosos que se identificaron a lo largo del monitoreo posterior a la comercialización fueron considerados como raros o muy raros (incluyendo casos aislados). Alteraciones sanguíneos y del sistema linfático: muy raro: trombocitopenia. Alteraciones metabólicas y nutricionales: muy raro: anorexia. Alteraciones psiquiátricas: no común: depresión. Muy raros: psicosis, apatía, confusión. Alteraciones del sistema nervioso: comunes: alteraciones del SNC, mareos. Muy raro: cefalea. Alteraciones oculares: comunes: alteraciones visuales (visión borrosa o xantopsia). Alteraciones cardíacas: comunes: arritmias, perturbaciones de la conducción, bigeminismo, trigeminismo, prolongación del intervalo PR, bradicardia sinusal. Muy raros: taquiarritmia supraventricular, taquicardia auricular (con o sin bloqueo), taquicardia de la unión auriculoventricular (nodular), arritmia ventricular, contracción ventricular prematura, depresión del segmento ST. Alteraciones gastrointestinales: comunes: náuseas, vómito, diarrea. Muy raros: isquemia intestinal, necrosis intestinal. Alteraciones cutáneas: comunes: exantemas de carácter urticarial o escarlatiniforme que pueden estar acompañados por eosinofilia importante. Alteraciones mamarias y del sistema reproductivo: muy raro: los pacientes podrían desarrollar ginecomastia en tratamientos a largo plazo. Alteraciones generales y en el sitio de administración: muy raros: fatiga, malestar general, debilidad.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Pueden surgir interacciones por efectos de la excreción renal, fijación en los tejidos, fijación a proteínas plasmáticas, distribución dentro del organismo, capacidad de absorción intestinal y sensibilidad a LANOXIN®. Siempre que se considere una terapia concomitante, la mejor precaución es pensar en la posibilidad de alguna interacción, y se recomienda verificar la concentración sérica de digoxina si existe alguna duda. LANOXIN®, en asociación con fármacos bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos, puede aumentar el tiempo de conducción auriculoventricular. Los agentes causantes de hipopotasemia o deficiencia intracelular de potasio, pueden producir un aumento en la sensibilidad a LANOXIN®; entre estos agentes se encuentran algunos diuréticos, sales de litio, corticoesteroides y carbenoxolona. Los pacientes que reciben LANOXIN®exhiben una mayor sensibilidad a los efectos de la hiperpotasemia exacerbada por suxametonio. El calcio, particularmente cuando se administra en forma rápida por vía intravenosa, puede producir arritmias graves en pacientes digitalizados. Los niveles séricos de digoxina pueden aumentarse con la administración concomitante de lo siguiente:amiodarona, flecainida, prazosina, propafenona, quinidina, espironolactona, antibióticos macrólidos, como por ejemplo eritromicina y claritromicina, tetraciclina (y posiblemente otros antibióticos), gentamicina, itraconazol, quinina, trimetoprim, alprazolam, indometacina, propantelina, nefazodona, atorvastatina, ciclosporina, epoprostenol (transitorio) y carvedilol. Los niveles séricos de digoxina pueden disminuirse con la administración concomitante de lo siguiente: antiácidos, algunos laxantes de volumen, caolín-pectina, acarbosa, neomicina, penicilamina, rifampicina, algunos citostáticos, metoclopramida, sulfasalacina, adrenalina, salbutamol, colestiramina, fenitoína, hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Es posible que los agentes bloqueadores del canal del calcio aumenten los niveles séricos de digoxina, o que no ocasionen cambio alguno en ellos. El verapamil, la felodipina y el tiapamil aumentan los niveles séricos de digoxina. La nifedipina y el diltiazem pueden aumentar los niveles séricos de digoxina, o no ocasionar efecto alguno, mientras que la isradipina no causa cambio alguno. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina también pueden aumentar los niveles séricos de digoxina, o no causar cambio alguno en ellos. La milrinona no altera los niveles séricos de digoxina en estado estacionario. La digoxina es un sustrato de la P-glucoproteína. Por tanto, los inhibidores de la P-glucoproteína pueden aumentar las concentraciones sanguíneas de digoxina, aumentando su absorción o reduciendo su depuración renal, o ambas cosas (véase Farmacocinética).

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: El uso de dosis terapéuticas de LANOXIN®puede ocasionar una prolongación del intervalo PR y una depresión del segmento ST en el electrocardiograma. Durante las pruebas de ejercicio, LANOXIN®puede producir cambios falsos positivos en el segmento ST del electrocardiograma. Estos efectos electrofisiológicos reflejan un efecto esperado del fármaco y no son indicadores de toxicidad.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No hay información disponible respecto a posibles efectos mutagénicos, carcinogénicos o teratogénicos de la digoxina. No existe información acerca del efecto de la digoxina sobre la fertilidad.

Dosis y vía de administración: La dosis de LANOXIN®de cada paciente debe ajustarse en forma individual, de acuerdo con la edad, peso corporal magro y función renal. El único objetivo de las dosis sugeridas es que sirvan como una directriz inicial. Cuando se cambie de una forma de dosificación a otra, debe tomarse en consideración la diferencia existente en cuanto a biodisponibilidad entre la formulación inyectable y las formulaciones orales de LANOXIN®. Por ejemplo, si los pacientes cambian de una formulación oral a la intravenosa, la dosificación debe reducirse en aproximadamente 33%. Monitoreo: las concentraciones séricas de LANOXIN®pueden expresarse en unidades convencionales de ng/ml o unidades del SI en nmol/. Para realizar la conversión de ng/ml a nmol/l, se multiplican los ng/ml por 1,28. La concentración sérica de digoxina puede determinarse a través de radioinmunoanálisis. Las muestras de sangre deben tomarse 6 horas, o más, después de la administración de la última dosis de LANOXIN®. No existen directrices rígidas respecto de los límites de las concentraciones séricas consideradas como las más eficaces. Diversos análisis post hoc, realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca en la prueba del grupo de investigación digitálica, sugieren acerca de que la concentración sérica mínima óptima de digoxina podría ser de 0,5 ng/ml (0,64 nanomoles/l) a 1 ng/ml (1,28 nanomoles/l). La toxicidad de LANOXIN®se asocia, con mayor frecuencia, a concentraciones séricas de digoxina superiores a 2 ng/ml. Sin embargo, es posible que se produzca toxicidad a menores concentraciones séricas de digoxina. Para determinar si los síntomas de un paciente se deben a LA