BOTOX

Denominación genérica: Toxina Botulínica Tipo A.

Forma farmacéutica y formulación: Solución inyectable. El frasco ámpula con polvo secado al vacío contiene: toxina botulínica tipo A 50 U, 100 U y 200 U. Excipiente cs. *Complejo purificado de neurotoxina (900kDa) 100 U de toxina botulínica tipo A contienen 4.8 ng de complejo purifiado de neurotoxina. Las unidades de actividad biológica no pueden compararse ni convertirse en unidades de ninguna otra toxina botulínica.

Indicaciones terapéuticas: Agente inhibidor de la liberación de acetilcolina presináptica. Util en casos de hiperactividad muscular, por ejemplo en: oftalmología:blefaroespasmo esencial benigno o asociado a distonía, estrabismo y distonía focal. Urología:hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga (disinergia entre el esfínter y músculo detrusor de la vejiga). Otorrinolaringología:mioclonía palatina, disfonía. Dermatología:hiperhidrosis facial, axilar, palmar y plantar. Líneas faciales hiperquinéticas (frontales, orbiculares, nasolabiales, etc.).

Farmacocinética y farmacodinamia: La aplicación local intramuscular de una dilución seleccionada de toxina botulínica tipo A con fines terapéuticos es seguida de una difusión rápida a través del espacio intersticial depositándose específicamente en las terminales nerviosas motoras de los músculos esqueléticos (placa neuromuscular), se introduce en la terminación nerviosa fijándose en la membrana de las vesículas contenedoras del neurotransmisor químico (acetilcolina) e impide la liberación del mismo produciéndose una parálisis flácida en las fibras musculares afectadas. Se desconoce la causa por la que la toxina botulínica tipo A permanece por un tiempo razonablemente prolongado en los sitios de acción. Es de suponer que la biodisponibilidad del medicamento es absoluta con una cinética de primer orden. Se ha investigado que la toxina botulínica administrada localmente puede difundirse en un área de 4 a 5 cm alrededor del sitio de aplicación. El efecto de parálisis muscular se manifiesta en forma óptima de 3 a 5 días después de la administración con un tiempo de duración de eficacia promedio entre 4 a 6 meses, tiempo en el que se puede recomendar una nueva aplicación. Se puede considerar como prueba de presencia sistémica de la toxina botulínica, además del efecto clínico relajante del músculo estriado, la presencia de anticuerpos resultantes a partir de la aplicación de toxina botulínica (de la A hasta F) demostrado por técnicas como ELISA o RIA que detectan la presencia de anticuerpos séricos evento que sucede más frecuentemente cuando los intervalos de tiempo entre aplicaciones son más breves y a dosis más altas que las recomendadas. Estos anticuerpos no afectan la eficacia terapéutica de la toxina cuando se sigue un tratamiento apropiado. La vía metabólica de la toxina no está debidamente documentada, sin embargo, una proteólisis (proteasas) puede estar presente en la generación de la degradación de las cadenas polipépticas presentes en la molécula. BOTOX®bloquea la conducción neuromuscular ligándose a sitios receptores de las terminales de nervios motores, entrando en las terminales nerviosas e inhibiendo la liberación de acetilcolina. Cuando se le inyecta en forma intramuscular en dosis terapéuticas, BOTOX®produce una parálisis muscular por denervación química localizada. Cuando el músculo es denervado químicamente, se atrofia y puede desarrollar receptores extrafuncionales de acetilcolina. Existen evidencias de que el nervio puede crecer y hacer reversible la parálisis química inducida por BOTOX.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula, presencia de infección o inflamación en el sitio elegido para la inyección. BOTOX®está contraindicado en pacientes con miastenia grave o Síndrome de Eaton Lambert.

Precauciones generales: Se debe tener disponible epinefrina u otros métodos precautorios como necesarios para el caso de que ocurra una reacción anafiláctica. El uso seguro y eficaz de BOTOX®depende de un adecuado almacenamiento del producto, la selección de la dosis correcta y técnicas apropiadas de reconstitución y administración. Los médicos que administran BOTOX®deben entender la anatomía neuromuscular y/u orbital implicada del área en cuestión y cualquier alteración de la anatomía debida a procedimientos quirúrgicos previos. También se requiere un entendimiento de las técnicas electromiográficas estándar para el tratamiento de estrabismo y también podría ser útil para el tratamiento de distonía cervical. Se debe tener precaución cuando se usa el tratamiento con BOTOX®en presencia de inflamación en el sitio o sitios de inyección propuestos o cuando está presente una excesiva debilidad o atrofia en el o los músculos objetivo. Distonía cervical: se ha reportado que los pacientes con masa muscular pequeña en el cuello y los pacientes que requieren inyecciones bilaterales en el músculo esternocleidomastoideo corren un mayor riesgo de disfagia. La limitación de la dosis inyectada en el músculo esternocleidomastoideo puede reducir la ocurrencia de disfagia. Las inyecciones en el músculo angular del omóplato pueden estar asociadas con un mayor riesgo de infección respiratoria superior y disfagia. Blefarospasmo: la reducción del parpadeo derivada de la inyección de BOTOX®en el músculo orbicular puede dar lugar a exposición corneal, defecto epitelial persistente y ulceración corneal, especialmente en pacientes con desórdenes del nervio VII. Se presentó un caso de perforación corneal en un ojo afáquico que requirió injerto corneal debido a este efecto. Se debe llevar a cabo un examen cuidadoso de la sensación corneal en ojos previamente operados, evitar la inyección en el área del párpado inferior para evitar ectropión, y tratamiento vigoroso de cualquier defecto epitelial. Esto puede requerir gotas protectoras, ungüento, lentes de contacto suaves terapéuticos o cierre del ojo con parche u otros medios. Estrabismo: durante la administración de BOTOX®para el tratamiento de estrabismo, han ocurrido hemorragias retrobulbares suficientes para comprometer la circulación retinal derivadas de penetraciones de agujas en la órbita. Se recomienda tener accesibles instrumentos apropiados para descomprimir la órbita. También han ocurrido penetraciones oculares (globo) con agujas. Se debe tener disponible un oftalmoscopio para diagnosticar esta condición. La inducción de parálisis de uno o más músculos extraoculares puede producir desorientación espacial, doble visión o errores en la prueba de desviación del índice. La cobertura del ojo afectado puede aliviar estos síntomas.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se han realizado estudios de la reproducción animal con BOTOX®. No hay estudios suficientes que determinen la seguridad del BOTOX®en el embarazo o si afecta la capacidad de reproducción, por tanto, sólo deberá ser empleado en mujeres embarazadas cuando se considere estrictamente necesario. Se desconoce si es excretada en la leche humana, por tanto, se deberá tener cautela cuando se administre BOTOX®a mujeres lactando. Si este fármaco se usa durante el embarazo, o si la paciente se embaraza mientras lo recibe, se debe valorar a la paciente para determinar los riesgos potenciales, incluyendo aborto y malformaciones fetales, lo cual se ha observado solo en conejos.

Reacciones secundarias y adversas: Ha habido reportes de siete casos de salpullido difundido en la piel y dos casos de hinchazón palpebral que duró algunos días después de la inyección local (4). El evento adverso más frecuentemente asociado con el empleo de la toxina botulínica tipo A en pacientes con distonía cervical es la disfagia y ocasionalmente también se ha reportado disnea. En muy raras ocasiones la disfagia fue lo suficientemente grave como para requerir la introducción de sonda nasogástrica para alimentar al paciente. La disfagia puede persistir por dos a tres semanas, sin embargo se reportaron muy pocos casos en los que la duración fue de cinco meses. Deben considerarse las causas secundarias de la hiperhidrosis (por ejemplo, hipertiroidismo y feocromocitoma) para evitar el tratamiento de la hiperhidrosis sin el diagnóstico y/o tratamiento de la enfermedad básica. Los siguientes eventos han sido reportados en raras ocasiones ( < 0,1%) desde la comercialización de BOTOX®: exantema cutáneo (incluyendo eritema multiforme, urticaria, y erupción psoriasiforme), prurito, reacción alérgica y parálisis facial. Presente en algunos casos: estrabismo: inducir la parálisis de uno o más músculos extraoculares puede producir desorientación de espacio, visión doble o trastornos del equilibrio, cubriendo el ojo afectado pueden aliviarse estos síntomas. Los músculos extraoculares adyacentes al lugar de la inyección a menudo se ven afectados, causando ptósis o desviación vertical, especialmente con dosis más altas de BOTOX®. Blefaroespasmo: en general las reacciones secundarias y adversas reportadas con el tratamiento con BOTOX®en blefaroespasmo son ligeras y transitorias incluyendo las siguientes: ptósis (11 %), irritación/lagrimeo (10 %), ectropión, queratitis, diplopia y entropión (incidencia menor del 1 %). Tortícolis (Distonía cervical): las reacciones adversas más frecuentes han sido: disfagia (15 %), dolor en el sitio de inyección (12,8 %), debilidad local (12,8 %), debilidad general (4,6%). Otras menos importantes y también transitorias son náuseas, somnolencia, cefalalgia, aturdimiento y rigidez. Puede aparecer rash cutáneo en el sitio de inyección. En caso de exceder la dosis recomendada (por músculo) se puede producir una parálisis inducida que cederá en un plazo promedio de 2 a 3 meses dependiendo de la dosis administrada y sin necesidad de un tratamiento específico. Líneas faciales hiperquinéticas: en general, los eventos adversos ocurren dentro de la primera semana posterior a la inyección de BOTOX®(toxina botulínica tipo A), y son transitorios. Como es de esperarse en el caso de cualquier procedimiento intramuscular, se puede asociar con la inyección dolor localizado, hipersensibilidad y/o hematomas. La debilidad local representa la acción farmacológica esperada de la toxina botulínica.. Se evaluó la seguridad en dos estudios multicéntricos paralelos, doble ciegos, controlados por placebo, de diseño idéntico (N=535; 405 en el grupo tratado con BOTOX®COSMETIC y 130 en el grupo tratado con placebo). Los eventos adversos relacionados con el tratamiento que se reportaron con mayor frecuencia fueron cefalea (9.4% en el grupo tratado con BOTOX®(toxina botulínica tipo A) y 15.4% en el grupo tratado con placebo) y blefaroptosis (3,2% en el grupo tratado BOTOX®(toxina botulínica tipo A) y 0% en el grupo tratado con placebo). La blefaroptosis es consistente con la acción farmacológica de BOTOX®(toxina botulínica tipo A), y puede estar relacionada con la técnica. A continuación se enumeran los eventos adversos que fueron reportados como relacionados con el tratamiento y que se reportaron en el 1-3% de los pacientes tratados con BOTOX®en orden decreciente de incidencia: dolor/ardor/picazón (2.5%), dolor facial (2.2%), eritema (1.7%), debilidad muscular local (1.7%), edema en el sitio de la inyección (1.5%), equimosis (1.0%), tensión en la piel (1.0%), parestesia (1.0%) y náuseas (1.0%). La mayoría de los eventos adversos reportados fueron de severidad leve a moderada y todos fueron transitorios. En un estudio multicéntrico abierto de inyecciones repetidas, 318 pacientes que habían participado en uno de los dos estudios doble ciegos y que presentaban severidad de la línea glabelar cuando menos leve con ceño máximo, recibieron 2 tratamientos adicionales de BOTOX®. En este estudio, los eventos adversos fueron comparables en tipo, incidencia, severidad y causalidad para los reportados en los dos estudios doble ciegos controlados por placebo. Los siguientes eventos han sido reportados en raras ocasiones ( < 0,1%) desde la comercialización de BOTOX®exantema cutáneo (incluyendo eritema multiforme, urticaria, y erupción psoriasiforme), prurito, reacción alérgica y parálisis facial. Hiperhidrosis: axilar:la seguridad de BOTOX®se evaluó en 287 pacientes que fueron expuestos a cuando menos un tratamiento para hiperhidrosis focal axilar en estudios doble ciegos y abiertos. Los eventos adversos reportados como relacionados con el tratamiento en >1% de los pacientes tratados con BOTOX®, en orden decreciente de incidencia fueron: observación de aumento de sudoración no axilar (4,4%), dolor en el lugar de inyección (1,7%), dolor (1,4%) y vasodilatación (rubores) (1,0%). Palmar:en publicaciones de estudios preliminares, abiertos, pequeños, se registró debilidad temporal localizada de las manos después de las inyecciones palmares de BOTOX®.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Su efecto puede ser potencializado por el empleo simultáneo de antibióticos aminoglucósidos y otras drogas que interfieren con la transmisión neuromuscular. Se recomienda cautela en pacientes tratados con polimixinas, tetraciclinas y lincomicina. El uso de relajantes musculares debe hacerse con cautela, recomendándose reducción de la dosis inicial del relajante o la utilización de medicamentos de acción intermediaria como el curare, en lugar de los relajantes musculares de acción más prolongada.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: No se han reportado alteraciones en las pruebas de laboratorio.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: El uso eficaz y seguro de BOTOX®depende del correcto almacenamiento del producto, la selección de la dosis correcta y adecuadas técnicas de reconstitución y administración. Los médicos que administren BOTOX®deben comprender la anatomía orbital, facial, cervical, dorsal y en general neuromuscular pertinentes así como toda alteración a la misma debida a procedimientos quirúrgicos previos y técnicas electromiográficas estándares. Como en todo producto biológico, siempre se debe tener disponible epinefrina y se deberán tomar las precauciones necesarias en caso de que se produzca una reacción anafiláctica. Se recomienda tener al alcance instrumentos apropiados para descomprimir la órbita en el eventual caso de hemorragias retrobulbares por penetración de la aguja durante el tratamiento de estrabismo. Se deberá evitar el aplicar BOTOX®en el área del párpado inferior para evitar ectropión y lagoftalmos. Es importante el prescribir agentes lubricantes oculares tanto en gotas como ungüento después de tratar el blefaroespasmo dada la posibilidad de mayor exposición de la córnea, defecto epitelial persistente y ulceración corneal, especialmente en pacientes con trastornos del VII par, dada la reducción del parpadeo inducido por BOTOX®. No se han realizado estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico y mutagénico. Se desconoce si su empleo afecta la capacidad de reproducción en animales por tanto, deberá emplearse sólo en casos de indicación específica en mujeres embarazadas o próximas a ello.

Dosis y vía de administración: La dosis empleada será siempre la que el especialista indique dependiendo del padecimiento y su extensión así como el peso en kg del paciente. Vía de administración:intramuscular/subcutánea.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: La sobredosificación de BOTOX®ocasionará una parálisis química inducida en el músculo inyectado la cual será reversible en un período promedio de 2 a 3 meses y que no requiere de tratamiento específico. En caso de ingesta accidental, dada la pequeña cantidad de toxina disponible por vial, no se esperan reacciones de toxicidad, sin embargo, deberá existir vigilancia médica para el adecuado control de las posibles manifestaciones. No se han reportado casos de toxicidad sistémica después de la inyección accidental o ingestión oral de BOTOX®. En caso de inyección accidental o ingestión oral, el paciente debe ser monitoreado aproximadamente durante una semana para detectar signos o síntomas de debilidad sistémica o parálisis muscular. Los pacientes con botulismo pueden presentar síntomas de ptosis, diplopia, desórdenes de deglución y habla, hallazgos en el nervio craneal, debilidad generalizada o paresis de los músculos respiratorios. La sobredosificación de BOTOX®es un término relativo y depende de la dosis, el sitio de inyección y las proteínas tisulares subyacentes. Usualmente la debilidad local es bien tolerada y se resuelve espontáneamente sin intervención. Sin embargo, la disfagia puede causar pérdida de la protección de las vías aéreas y neumonía por aspiración.

Presentación(es): Caja de cartón con un frasco ámpula de 50 U, 100 U y 200 U de toxina botulínica tipo A.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese en refrigeración entre 2°C - 8°C o en congelación por debajo de -5°C. Una vez reconstituido con solución estéril de cloruro de sodio 0.9%, consérvese en refrigeración de 2° a 8°C y empléese dentro de las 24 horas siguientes.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en Irlanda por: Allergan Pharmaceuticals Ireland. Westport Co., Mayo Irlanda. Para: Allergan, S.A. de C.V. Carlos J. Meneses No. 206, México, D.F. 06350. Distribuido por: BOMI de México, S.A. de C.V. Parque Industrial Toluca 2000, KM 52.8 Carretera Naucalpan-Toluca, Calle 5 Sur MZ. X LT. 2. C.P. 50200, Toluca, Edo. de México.

Número de registro del medicamento: 119M93 SSA IV

Clave de IPPA: 083300CI051014