DIMODAN 250

Denominación genérica: Disopiramida.

Forma farmacéutica y formulación: Comprimidos de liberación prolongada. Cada comprimido contiene: fosfato de disopiramida equivalente a 250 mg de disopiramida. Excipiente cbp 1 comprimido.

Indicaciones terapéuticas: Arritmia ventricular:la disopiramida está indicada para el tratamiento de: taquicardia ventricular no sostenida que sea sintomática (con repercusión hemodinámica significativa) y/o amenazante para la vida. Taquicardia ventricular sostenida, tanto para tratamiento inicial como para profilaxis de recurrencias. Fibrilación ventricular, para profilaxis de recurrencias. Arritmia supraventricular:la disopiramida está indicada para el tratamiento de: taquicardia supraventricular que afecta las vías accesorias (síndrome de Wolff-Parkinson-White y taquicardia recíproca). Taquicardia supraventricular por reentrada intra y para nodal-AV y taquicardia auricular. Taquicardia supraventricular por reentrada auricular con aumento del automatismo ventricular. Flutter auricular en el tratamiento agudo, o el control paliativo de la frecuencia cardíaca, y como profilaxis de recurrencias. Fibrilación auricular:la cardioversión eléctrica es el tratamiento de elección para la fibrilación auricular de reciente inicio con compromiso hemodinámico debido a una frecuencia ventricular excesivamente rápida. La disopiramida está indicada en sustitución de la cardioversión eléctrica cuando esta última está contraindicada, o bajo las siguientes circunstancias: mantenimiento del ritmo sinusal posterior a conversión eléctrica o farmacológica. Control de la frecuencia ventricular.

Farmacocinética y farmacodinamia: De acuerdo con la clasificación de Vaughan Williams, la disopiramida pertenece a los antiarrítmicos de la Clase Ia. Es un bloqueador de los canales de sodio, con efecto estabilizador de la membrana.Farmacodinamia: propiedades electrofisiológicas y antiarrítmicas:la disopiramida es activa en varios modelos de arritmia auricular y ventricular. Sus acciones electrofisiológicas celulares incluyen: disminución de la velocidad de despolarización y de la amplitud del potencial de acción (fase 0); disminución de la velocidad de despolarización diastólica (fase 4) con disminución de la automaticidad, que tiende hacia una prolongación del potencial de acción; prolongación de los períodos refractarios efectivos tanto en aurículas como en ventrículos. Electrofisiología clínica:el efecto arritmogénico de la disopiramida es de los más débiles conocidos entre todos los fármacos antiarrítmicos de Clase I; el período de recuperación del nodo sinusal se acorta (excepto cuando el paciente es atropinizado o en el síndrome del seno enfermo); el efecto sobre la conducción en el nodo auriculoventricular depende del tono vagal; la conducción se retarda en el haz de His y en las fibras de Purkinje; la conducción auriculoventricular se retarda, pero menos que con quinidina; la conducción se retarda en las vías accesorias en el síndrome de Wolff-Parkinson-White (si las conducciones anterógrada y retrógrada se retardan, la conducción anterógrada se ve más afectada que la retrógrada). Propiedades hemodinámicas: a las dosis recomendadas, la disopiramida: aumenta ligeramente la resistencia periférica; tiene poco efecto sobre la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea; tiene una débil acción inotrópica negativa sobre el corazón normal. Esta acción se incrementa a dosis elevadas o en caso de insuficiencia cardíaca preexistente. Otras propiedades farmacológicas:la disopiramida: tiene una acción anestésica local; tiene efectos anticolinérgicos; no tiene efecto sobre los receptores alfa- o beta-adrenérgicos. Farmacocinética:la biodisponibilidad absoluta (80-90%) es semejante a la de las cápsulas. Después de la ingestión de un comprimido de liberación prolongada de 250 mg, la aparición en sangre y la vida media de absorción, bajo condiciones de estado estable, se retardan en comparación con las cápsulas. La concentración máxima, bajo condiciones de estado estable, es de 4,7 mg/ml, 7,9 horas después de la administración a sujetos sanos. La concentración mínima es de 3,3 mg/ml durante un periodo de 24 horas. Las fluctuaciones diarias de las concentraciones plasmáticas del fármaco son menos pronunciadas que con las cápsulas. La vida media de eliminación aparente es de 9,6 horas, y el tiempo de transición promedio es de 17,7 horas. Ambos se incrementan, el último por un factor de aproximadamente 1,75 en comparación con las cápsulas. La disopiramida se une de manera saturable a la glucoproteína ácida alfa1. La fracción libre (30-

50% en promedio) varía con respecto a las concentraciones totales de disopiramida y de la proteína de unión. La excreción en orina (80-90%) es la vía de eliminación predominante, 2/3 de la sustancia se recupera como fármaco intacto, y 1/3 como el metabolito activo, la mono-N-desalquil-disopiramida.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la disopiramida. Pacientes con bloqueo auriculoventricular de 2do o 3er. grado que no tengan marcapaso. Bloqueo de rama asociado a bloqueo auriculoventricular de primer grado. Bloqueo bifascicular (por ejemplo: asociación de hemibloqueo anterior o posterior izquierdo con bloqueo de rama derecha). Prolongación del intervalo QT preexistente. Disfunción sinusal grave. Insuficiencia cardíaca grave, a menos que sea secundaria a arritmia cardíaca (ver Precauciones generales). Asociación con otros antiarrítmicos u otros medicamentos que puedan provocar trastornos del ritmo ventricular y, sobre todo, taquiarritmias helicoidales (torsades de pointes) (ver Interacciones medicamentosas y de otro género). El empleo de los comprimidos de liberación prolongada está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y en niños.

Precauciones generales: Los antiarrítmicos que pertenecen a la Clase Ic (clasificación de Vaughan Williams) fueron incluidos en el Ensayo de supresión de arritmia cardíaca (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, CAST), un estudio doble ciego, aleatorizado, multicéntrico, de largo plazo, realizado en pacientes con arritmia ventricular asintomática que no ponía en riesgo la vida, quienes tuvieron previamente un infarto del miocardio más de 6 días antes pero menos de 2 años. Se observó un exceso en la incidencia de mortalidad o de paro cardíaco no mortal en pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos pertenecientes a la Clase Ic, en comparación con un grupo placebo pareado. La aplicabilidad de los resultados del CAST a otros antiarrítmicos y a otras poblaciones (por ej., aquellas sin infarto reciente) es incierta hasta el momento, por lo que es prudente considerar que el riesgo abarque a otros fármacos antiarrítmicos en pacientes con cardiopatía estructural. No hay evidencia de que la supresión prolongada de las contracciones ventriculares prematuras, con fármacos antiarrítmicos, evite la muerte repentina. No se ha demostrado que los fármacos antiarrítmicos aumenten la supervivencia en pacientes con arritmia ventricular. Por estas razones, los fármacos antiarrítmicos no deben ser prescritos para el tratamiento de pacientes con contracciones ventriculares prematuras asintomáticas que no tienen repercusión hemodinámica significativa. Todos los fármacos antiarrítmicos pueden producir efectos indeseables cuando se usan para tratar arritmia sintomática pero que no pone en riesgo la vida; el beneficio esperado debe ser balanceado contra sus riesgos. En pacientes con cardiopatía estructural, el efecto proarrítmico y la descompensación cardíaca son un riesgo especial que se asocia a fármacos antiarrítmicos. Debe tenerse especial precaución cuando se prescriben en este contexto. La disopiramida no debe usarse en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva no compensada, a menos que ésta sea secundaria a arritmia. La administración de disopiramida bajo estas circunstancias requiere vigilancia y cuidados especiales. La arritmia con repercusión hemodinámica significativa y la que pone en riesgo la vida son difíciles de tratar, por lo que los pacientes afectados están en alto riesgo. El tratamiento de estas arritmias, cualquiera que sea la modalidad, debe ser iniciado en el hospital. Vigilancia clínica y del ECG:los pacientes con cardiopatía estructural pueden ser especialmente sensibles al efecto depresor (propiedad inotrópica negativa) de la disopiramida. El tratamiento debe administrarse bajo estricta supervisión y vigilancia de la función cardíaca. La agravación de una arritmia existente, o el surgimiento de un nuevo tipo de arritmia, requiere de una reconsideración urgente del tratamiento con disopiramida. Asimismo, si se presentan un bloqueo auriculovetricular o un bloqueo bifascicular, deberá reconsiderarse el tratamiento con disopiramida. Debe vigilarse el intervalo QT (JT) y la duración del complejo QRS. En caso de que la prolongación sea superior al 25%, deberá suspenderse el tratamiento. Desequilibrio de potasio:las anormalidades de potasio pueden inducir arritmia por sí mismas, por lo que debe vigilarse el potasio sérico. Cualquier desequilibrio de potasio debe ser corregido, en particular cuando se administran diuréticos concomitantemente. Los fármacos antiarrítmicos pueden ser peligrosos en pacientes con hipocaliemia. Durante el tratamiento con disopiramida debe verificarse el desequilibrio de potasio, y corregirlo si fuera necesario. En caso de tratamientos combinados con diuréticos o laxantes estimulantes, los pacientes están en riego particular de hipocaliemia. Insuficiencia renal:la dosificación de la disopiramida deberá ser reducida ajustando el intervalo entre administraciones (ver Dosis y vía de administración) en insuficiencia renal. Insuficiencia hepática:la dosificación de la disopiramida deberá ser reducida en pacientes con insuficiencia hepática (ver Dosis y vía de administración). Efectos similares a los de la atropina:existe riesgo de: hipertensión ocular en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria aguda en pacientes con crecimiento prostático, y agravación de miastenia gravis. Hipoglucemia:debe vigilarse la concentración de azúcar en sangre debido al riesgo de hipoglucemia, en sujetos mal nutridos o geriátricos, en diabéticos tratados y en pacientes con insuficiencia renal. No se tiene experiencia con los comprimidos de liberación prolongada en pacientes con insuficiencia renal, en pacientes con insuficiencia hepática y en niños, ya que su uso se limita en estas poblaciones debido a las dosis que se requieren. Algunas reacciones adversas pueden deteriorar la habilidad de los pacientes para concentrarse y reaccionar y, por lo tanto, la capacidad para conducir u operar maquinaria (ver Reacciones secundarias y adversas).

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Se ha encontrado que la disopiramida induce contracciones uterinas durante el embarazo y pasa a la circulación fetal. Por consiguiente, DIMODAN®250 no debe prescribirse durante el embarazo, a menos que el beneficio que se espera obtener para la madre justifique el riesgo potencial para el feto. Como DIMODAN®250 se excreta en la leche materna, deberá suspenderse la lactancia o el tratamiento de la madre en vista del riesgo para el recién nacido.

Reacciones secundarias y adversas: Cardíacas:aunque el potencial arritmogénico de DIMODAN®250 es bajo, como todos los antiarrítmicos puede agravar o provocar arritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, taquiarritmias helicoidales [torsades de pointes]). Este efecto proarrítmico es más probable que ocurra en presencia de hipocaliemia, y/o el uso asociado de otros antiarrítmicos, y/o cardiopatía estructural grave y/o prolongación del intervalo QT. Pueden presentarse anormalidades de la conducción intracardíaca: prolongación del intervalo QT, ensanchamiento del complejo QRS, bloqueo auriculoventricular, bloqueos de rama. Otros tipos de arritmias que se han reportado son: bradicardia, bloqueo sinusal. También se han descrito episodios de insuficiencia cardíaca grave, colapso o aun choque cardiogénico, sobre todo en pacientes con cardiopatía estructural grave. El bajo gasto cardíaco resultante puede causar hipotensión, insuficiencia renal y/o isquemia hepática aguda que simula inflamación hepatocelular aguda. Otras reacciones adversas semejantes a las de la atropina:urinarias:disuria y retención aguda de orina, principalmente en pacientes con prostatismo.Visuales: trastornos de acomodación y diplopía. Gastrointestinales:boca seca y estreñimiento. Impotencia. Trastornos psiquiátricos: epigastralgia, náusea, vómito, anorexia, diarrea. Reacciones cutáneas:en muy raras ocasiones, eritemas; reportes aislados de reacciones de tipo anafiláctico como urticaria o angioedema, que pueden culminar en choque (se ha reportado esencialmente en la asociación con la formulación inyectable). En raras ocasiones:hipoglucemia; en casos excepcionales: ictericia colestática, cefaleas, sensación de vértigo, neutropenia.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Asociaciones contraindicadas:combinaciones de antiarrítmicos: las combinaciones de antiarrítmicos no están completamente investigadas, y sus efectos pueden ser impredecibles; por tanto, deben evitarse excepto bajo ciertas circunstancias, como por ejemplo: betabloqueadores para angina de pecho; digoxina con betabloqueadores y verapamilo para el control de fibrilación auricular, cuando se definió como eficaz para un individuo, por un procedimiento especializado. Antiarrítmicos (clasificación de Vaughan Williams): clase I: la mayoría de los fármacos,incluyendo fenitoína. Clase II: betabloqueadores. Clase III: amiodarona, bretilium, d-sotalol, ibutilida. Clase IV: verapamilo, diltiazem, lidoflazina, bepridil. Fármacos asociados con riesgo de taquiarritmias helicoidales (torsades de pointes), tales como:antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, eritromicina intravenosa, vincamina y sultoprida. Asociaciones no recomendadas: otros fármacos asociados con un potencial de taquiarritmias helicoidales (torsades de pointes), tales como: astemizol, cisaprida, pentamidina, pimozida, sparfloxacina y terfenadina. Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5: hay evidencia de que los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 (p. ej., vardenafil o sildenafil) pueden estar potencialmente asociados con un riesgo de prolongación del intervalo QT. La administración concomitante de disopiramida con tales fármacos puede potencialmente aumentar este efecto de prolongación del intervalo QT, y no se recomienda. Hay una cierta evidencia de que la disopiramida es metabolizada por la enzima CYP3A hepática. Aunque no hay estudios disponibles en humanos, la administración concomitante de fármacos inhibidores significativos de esta isozima (p. ej. ciertos macrólidos o antibióticos antimicóticos azoles, quinupristina/dalfopristina) puede, por lo tanto, aumentar las concentraciones séricas de disopiramida. Por otro lado, los fármacos inductores de la CYP3A (por ej. rifampicina y ciertos anticonvulsivantes) pueden reducir las concentraciones séricas de disopiramida y aumentar las de MN-disopiramida. Debido a que no es previsible la magnitud de tales efectos, no se recomiendan tales combinaciones. La coadministración de laxantes estimulantes tampoco se recomienda (utilice otro tipo de laxante; ver Precauciones generales). Precauciones para el uso: asociación con fármacos que inducen hipocaliemia (ver Precauciones generales), tales como: diuréticos, anfotericina B, tetracosactida (análogo de la corticotropina), gluco y mineralocorticoides. La atropina y otros fármacos anticolinérgicos, incluso las fenotiazinas, pueden potenciar los efectos atropínicos de la disopiramida. Un estudio in vitrodemostró que la roxitromicina puede desplazar a la disopiramida unida a proteínas; tal efecto competitivo de unión a proteínas podría resultar in vivoen un incremento de las concentraciones séricas de disopiramida libre. Cuando se prescribe un fármaco que es metabolizado por la CYP3A, como teofilina, inhibidores de proteasas del VIH (ritonavir, indinavir, saquinavir), ciclosporina A y warfarina, se debe tener presente que la disopiramida también es sustrato probable de esta enzima, por lo que puede haber inhibición competitiva del metabolismo, con posibilidad de aumentar las concentraciones séricas de estos fármacos.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: No se han descrito.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: En los estudios preclínicos, DIMODAN®250 no mostró efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis, ni sobre la fertilidad.

Dosis y vía de administración: La dosis diaria debe ser ajustada de acuerdo con la respuesta del paciente individual en términos de eficacia, tolerabilidad y resultados del ECG. Se acepta generalmente que las concentraciones plasmáticas totales de disopiramida de 2 a 4 mg/ml alcanzan eficacia terapéutica. Dosificación en adultos con funciones hepática y renal normales: la dosificación diaria debe dividirse en 2 dosis.

Los comprimidos ranurados de 250 mg permiten que se pueda aumentar la dosis, por ejemplo, a 2 x 1,5 comprimidos/24 horas, en circunstancias excepcionales. Esta dosis (1,5 comprimidos) no debe darse más de dos veces en 24 horas. Dosificación en adultos con insuficiencia renal:no hay experiencia con los comprimidos de liberación prolongada en pacientes con insuficiencia renal. Dosificación en adultos con insuficiencia hepática (cirrosis): el ECG, en especial el ancho del complejo QRS y la duración de QTC, así como las concentraciones plasmáticas deberán ser valorados y ser utilizados para ajustar el régimen en caso de necesidad (ver Precauciones generales). No hay experiencia con los comprimidos de liberación prolongada en pacientes con insuficiencia hepática. Dosificación de disopiramida en niños: no hay experiencia con los comprimidos de liberación prolongada en niños.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Las concentraciones plasmáticas tóxicas se reflejan por anormalidades electrocardiográficas como: prolongación marcada del intervalo QT como un signo premonitorio de otras arritmias, en particular taquiarritmias helicoidales (torsades de pointes), que pueden resultar en síncopes repetidos; ensanchamiento del complejo QRS; bloqueo auriculoventricular de grado variable. Los signos clínicos de una sobredosis pueden incluir: midriasis bilateral; síncope, hipotensión o choque; paro cardíaco debido a bloqueo intraventricular o asistolia; síntomas respiratorios; en caso de intoxicación masiva, coma con midriasis bilateral. Además de derivados de la prostigmina, que pueden emplearse para tratar los efectos anticolinérgicos, no hay antídoto específico para la disopiramida. El tratamiento de sobredosis aguda debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos, bajo monitoreo cardíaco continuo.Las medidas terapéuticas sintomáticas pueden incluir:lavado gástrico temprano; administración de un catártico seguido por carbón activado por vía oral o sonda gástrica; administración IV de isoproterenol y/u otros vasopresores y/o agentes inotrópicos positivos; en caso necesario: infusión de lactato y/o magnesio, asistencia electrosistólica (marcapaso), cardioversión, inserción de un globo intraaórtico para contrapulsación y ventilación mecánica asistida; se ha empleado hemodiálisis, hemofiltración o hemoperfusión con carbón activado para bajar las concentraciones séricas del fármaco.

Presentación(es): Caja con 20 comprimidos de liberación prolongada en envase de burbuja.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 25°C y en lugar seco.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use durante el embarazo ni en la lactancia.

Nombre y domicilio del laboratorio: Sanofi-Aventis de México S.A de C.V. Oficinas: Av. Universidad No.1738, 04000, Coyoacán, México, D.F. Planta: Acueducto del Alto Lerma No. 2, Zona Industrial Ocoyoacac, 52740, Ocoyoacac, Edo. de México. ®Marca registrada.

Número de registro del medicamento: 156M82 SSAIV.

Clave de IPPA: DEAR-06350122740089/RM 2007