ESTOPEIN

Denominación genérica: Ketorolaco trometamina.

Forma farmacéutica y formulación: Solución inyectable. Cada ml de solución inyectable contiene: ketorolaco trometamina 10 mg y 30 mg. Vehículo cbp 1 ml.

Indicaciones terapéuticas: Analgésico no narcótico indicado para el tratamiento del dolor a corto plazo, especialmente en postoperatorios y en traumatismos músculo-esqueléticos. Si se asocia a opiáceos, permite disminuir la dosis. El ketorolaco trometamina está indicado de igual manera en el tratamiento del dolor de moderado a severo de diversa etiología: traumático, visceral, cirugía dental, incluyendo el postoperatorio. Cuando se administra por vía intramuscular o intravenosa, no deberá exceder de 4 días.

Farmacocinética y farmacodinamia: El mecanismo de acción de ketorolaco trometamina es el de inhibir la vía de la ciclooxigenasa, con inhibición de la síntesis periférica de prostaglandinas reduciendo el dolor y la inflamación. El efecto analgésico es básicamente periférico, no alterando el umbral doloroso. Su acción antitérmica la ejerce por inhibición de las prostaglandinas que median los efectos de los pirógenos endógenos a nivel hipotalámico. Su efecto analgésico es 300 veces más potente que la aspirina, 30 mg tienen un efecto analgésico similar a 10 mg de morfina. Induce disminución de la citoprotección de la mucosa gástrica, disminución del flujo sanguíneo renal e inhibición de la agregación plaquetaria. Puede presentar discreta actividad anticolinérgica y alfa bloqueante. El ketorolaco trometamina es un agente antiinflamatorio no esteroideo, que muestra actividad analgésica, antiinflamatoria y débil actividad antipérica. Atraviesa la placenta y se excreta en la leche. Su vida media es de 3,5 a 8,6 horas. Se metaboliza por vía hepática y su eliminación por vía renal es del 91 por ciento y el resto en las heces. El ketorolaco trometamina es absorbido en forma rápida y completa después de la administración intramuscular, con una concentración plasmática máxima promedio de 2,4 mcg/ml que se presenta aproximadamente a los 44 minutos después de una sola dosis de 30 mg. La administración intravenosa de una dosis de 10 mg de ketorolaco trometamina, produce una concentración plasmática máxima de 2,4 mcg/ml a los 5,4 minutos de ser administrado, con una vida media de eliminación de 5,1 horas, un volumen de distribución de 0,15 l/kg y una depuración plasmática de 0,35 ml/min/kg. Después de una dosis IV el volumen de distribución es de 0,16 l/kg, la vida media de 5 horas y la depuración de 0,55 ml/min/kg. El ketorolaco penetra pobremente la barrera hematoencefálica. La farmacocinética es semejante en niños. La vida de eliminación similar significa que los intervalos de dosificación pueden ser similares en los niños y adultos. Más de 99 por ciento de ketorolaco en plasma está unido a las proteínas. Una dieta alta en grasas disminuye la velocidad, pero no el grado de absorción, mientras que los antiácidos no tienen efecto sobre la absorción de ketorolaco.

Contraindicaciones: Ulcera péptica activa, historia de lesiones gástricas recurrentes, perforación o sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal avanzada, hipovolemia severa, historia de enfermedad gastrointestinal, enfermedad hepática, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, coagulopatía previa. El ketorolaco trometamina no debe usarse en pacientes que hayan exhibido cualquier manifestación de alergia al ketorolaco trometamina, salicilatos u otros AINEs, incluyendo reacciones de hipersensibilidad y el síndrome de pólipos nasales, angioedema y asma. Se recomienda ajustar la dosis según la edad, peso y función renal. Corregir la hipovolemia y mantener una hidratación adecuada para evitar el fracaso renal. No administrar en niños en el postoperatorio de amigdalectomía. No se recomienda como medicación preoperatorio debido a la inhibición de la agregación plaquetaria, no se recomienda en analgesia obstétrica.

Precauciones generales: El ketorolaco trometamina no debe ser usado con otros AINEs. Pacientes de edad avanzada: mayores de 65 años, la vida media se prolonga y la depuración está reducida. Se recomienda utilizar la menor dosis del intervalo de dosificación. La incidencia de complicaciones gastrointestinales aumenta con el incremento en la dosis y duración del tratamiento.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Categoría D durante la segunda mitad del embarazo, no recomendándose su uso ya que la inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede provocar un cierre prematuro del ductus arteriosus, así como disfunciones renales, plaquetarias o hemorragia GI. Durante el primer y segundo trimestre, categoría C: los beneficios de su uso deben superar claramente a los riesgos y no debe existir alternativa más segura. Se secreta en la leche materna en pequeñas cantidades, pero suficientes para contraindicar la lactancia.

Reacciones secundarias y adversas: Fundamentalmente gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas y vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, estomatitis, flatulencia. En menos del 1% son graves: úlcera péptica, hemorragia y perforación GI. Mayor predisposición en pacientes con antecedentes de úlcera, alcoholismo, coagulopatías. Otras complicaciones como trombocitopenia, anemia, cefalea, vértigo, somnolencia, convulsiones, rash, prurito, dermatitis exfoliativa, insuficiencia renal aguda, nefritis, hepatotoxicidad, hipotrombinemia, retención de fluidos y edema periférico. Algunos de los efectos adversos reportados con ketorolaco trometamina incluyen los siguientes: sangrado rectal, melena, constipación, sensación de plenitud, disfunción hepática, gastritis y eructos, edema, astenia, mialgia y aumento de peso. Rubor, palidez e hipertensión. Púrpura. Sudoración, boca seca, nerviosismo, pareasteis, pensamientos anormales, depresión, euforia, sed excesiva, incapacidad para concentrarse e insomnio. Disnea y asma. Incremento en la frecuencia urinaria, oliguria y hematuria. Se han reportado anormalidades del gusto y de la vista, tinnitus, dolor en el flanco con o sin hematuria y/o azoemia, hiponatremia, hipercaliemia, síndrome urémico hemolítico y retención urinaria. Reacciones de hipersensibilidad, anafilaxia, broncoespasmo, edema, laríngeo, hipotensión, rubor y rash. Hepatitis, ictericia colestática e insuficiencia hepática. Síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa y rash maculopapular. Sangrado de la herida postquirúrgica, trombocitopenia y epistaxis. Sueños anormales, alucinaciones, hiperquinesia, pérdida de la agudeza auditiva, meningitis aséptica y síntomas extrapiramidales.

Interacciones medicamentosas y de otro género: El uso simultáneo de anticoagulantes o trombocitos aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Aumenta los niveles de litio con posible inhibición del aclaramiento renal del litio, y como resultado, una elevación en la concentración plasmática y potencial de toxicidad de éste. Aumenta los niveles de metotrexato, por reducción del aclaramiento de éste, favoreciendo su toxicidad. El probenecid puede triplicar los niveles plasmáticos de ketorolaco, contraindicando su uso simultáneo. Su uso con otros AINEs, etanol, corticoides o salicilatos aumenta el riesgo de complicaciones GI. Los AINEs pueden disminuir las acciones diuréticas, natriuréticas y antihipertensivas de los diuréticos. Reduce el efecto de la furosemida un 20%.Su uso concomitante con ahorradores de potasio (triamtereno, amiloride) puede inducir hipercalcemia. Potencia la nefrotoxicidad de los IECAs y de la ciclosporina. Se ha descubierto con el ketorolaco disminución de la efectividad de los beta bloqueantes y aumento de los relajantes musculares no despolarizantes. El ketorolaco trometamina tiene un alto grado de fijación a las proteínas plasmáticas humanas (99,2%) y la fijación es independiente de la concentración. El ketorolaco trometamina no altera la fijación proteica de la digoxina. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no alteraron la fijación proteica de ketorolaco trometamina, el cual es un fármaco potente y se encuentra presente en bajas concentraciones en el plasma no se esperaría que desplace significativamente a otros fármacos fijados a las proteínas. El ketorolaco trometamina ha sido administrado concurrentemente con morfina o meperidina en varios estudios clínicos de dolor postoperatorio sin evidencia de interacciones adversas. El ketorolaco trometamina tiene un alto grado de fijación a las proteínas plasmáticas humanas (media 99,2%) y la fijación es independiente de la concentración. El ketorolaco trometamina no altera la fijación proteica de la digoxina. Los estudios in vitroindicaron que frente a concentraciones terapéuticas de salicilato (300 mcg/ml) la fijación de ketorolaco trometamina se redujo de aproximadamente 99,2 a 97,5%. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, paracetamol, fenitoína y tolbutamida, no alteraron la fijación proteica de ketorolaco trometamina, el cual es un fármaco potente y se encuentra presente en bajas concentraciones en el plasma; no se esperaría que desplace significativamente a otros fármacos fijados a las proteínas.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Pueden presentarse elevaciones del nitrógeno de urea y la creatinina sérica como signos de daño renal. En los pacientes con deterioro significativo de la función renal, la administración queda a criterio del médico. No se recomienda el uso de ketorolaco trometamina en pacientes con concentraciones de creatinina sérica arriba de 5,0 mg/dl. En pacientes con valores de creatinina sérica entre 1,9 a 5,0 mg/dl, la dosis diaria total de ketorolaco trometamina debe ser reducida a la mitad. La dosis diaria total no deberá exceder de 40 mg al día. Se puede presentar insuficiencia renal aguda en pacientes hipovolémicos o en pacientes con volumen circulante efectivo disminuido. Los pacientes en riesgo de esta reacción son aquellos con flujo sanguíneo renal deteriorado, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, deshidratación, pacientes de edad avanzada y aquellos con terapia a base de diuréticos. El ketorolaco trometamina inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. La administración concomitante de anticoagulantes, incluyendo dosis bajas de heparina y warfarina, pueden incrementar el riesgo de sangrado postoperatorio. La administración concomitante de ketorolaco trometamina y dextrán puede aumentar también el riesgo de sangrado postoperatorio. Pueden presentarse elevaciones de una o más pruebas de la función hepática. Estas anormalidades pueden progresar, permanecer inalteradas o ser transitorias mientras se continúa el tratamiento. En los estudios clínicos controlados, menos del 1% de los pacientes presentaron elevaciones significativas de la transaminasa glutamicooxalacética sérica (TGO). Si se presentan signos y síntomas clínicos compatibles con enfermedad hepática o se observan manifestaciones sistémicas como eosinofilia y erupción cutánea, el ketorolaco trometamina debe ser suspendido. Los pacientes con deterioro de la función hepática resultante de cirrosis no tienen alteraciones clínicamente importantes del aclaramiento de ketorolaco trometamina.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No existen reportes de que el ketorolaco trometamina sea asociado con tumorogenicidad ni mutagenicidad y no demostró potencial teratogénico.

Dosis y vía de administración: Uso IM: adultos:dosis inicial de carga de 30 a 60 mg, seguidos de la mitad de la dosis de carga (15 a 30 mg) cada 6 horas, durante el tiempo requerido para el control del dolor. Máxima dosis diaria recomendada: 150 mg IM para el primer día y 120 mg para los siguientes. La dosis inicial de carga, no debe ser repetida hasta que la terapia se haya interrumpido durante 3 vidas medias (15 a 45 horas). No se recomienda mantener la administración intramuscular durante más de 5 días. Dosis máxima al día y duración: 120 mg al día. El tratamiento no deberá exceder de 4 días. Niños:para niños mayores de 3 años se recomienda una dosis IV o IM de 0,75 mg/kg cada 6 horas hasta una dosis máxima de 60 mg. Se debe regular la dosis según la respuesta. No debe exceder de 2 días la administración parenteral. Es más recomendable utilizar la vía intravenosa en los niños (debido al dolor). La infusión intravenosa puede ser a dosis 0,17 mg/kg/h. Para pacientes con edad avanzada y daño renal, se recomienda utilizar la menor dosis del intervalo y no se deberá exceder de 60mg al día, así como para pacientes con un peso corporal menor a 50 kg. Uso IV: adultos:30 mg administrados en no menos de 15 segundos, dosis que puede repetirse después de 30 minutos si no se ha conseguido un alivio satisfactorio del dolor, seguidos por 10 a 30 mg cada 4 a 6 horas. Infusión:30 mg en bolo, administrados en no menos de 15 segundos, seguido por una infusión continua a una velocidad de hasta 5 mg/h. El ketorolaco trometamina no debe mezclarse en volúmenes pequeños, como por ejemplo en una jeringa ni con ninguna droga. El ketorolaco trometamina inyectable es compatible con solución salina, dextrosa al 5%, solución de Ringer y solución de Ringer lactado o soluciones Plasmalyte. Es compatible también con: aminofilina, clorhidrato de lidocaína, sulfato de morfina, clorhidrato de meperidina, clorhidrato de dopamina e insulina humana regular, cuando se mezclan en soluciones para administración IV contenidas en frascos o bolsas comunes. Uso pediátrico:no se recomienda su uso en niños menores de 3 años, porque no ha sido establecida su seguridad y eficacia en ellos aún.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Síntomas de toxicidad renal hematuria, proteinuria aumento de urea y creatinina, fallo renal agudo. Síntomas de toxicidad gastrointestinal: irritación gástrica, ulceración, sangrado, perforación. No hay antídoto específico. Tratamiento sintomático: administrar carbón activado y un catártico. Considerar lavado gástrico en sobredosis masivas. Puede administrarse vitamina K en pacientes con tiempo de protombina alargado. Por su elevada unión a proteínas, la hemodiálisis no es efectiva. Dosis diarias de 360 mg de ketorolaco administrados durante cinco días consecutivos (3 veces la dosis máxima recomendada) causaron dolor abdominal y úlceras pépticas que curaron después de discontinuar la medicación. Se ha reportado acidosis metabólica después de la sobredosificación intencional.

Presentación(es): Caja con 3 ampolletas de 1 ml (10 mg/ml y 30 mg/ml). Caja con 1 ampolleta de 1 ml (30 mg/ml) y jeringa de obsequio.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C. Protéjase de la luz.

Leyendas de protección: No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. Literatura exclusiva para médicos.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: Laboratorios Diba S.A. Escorza No. 728, Col. Moderna, C.P. 44190, Guadalajara, Jal., México.

Número de registro del medicamento: 469M99 SSA IV.

Clave de IPPA: JEAR-114111/RM2002