NORDET

Denominación genérica: Levonorgestrel/Etinilestradiol.

Forma farmacéutica y formulación: Grageas. Cada gragea contiene: Levonorgestrel 0,150 mg, etinilestradiol 0,030 mg, excipiente c.b.p. 1 gragea.

Indicaciones terapéuticas: Prevención del embarazo.

Farmacocinética y farmacodinamia: Clínica. Farmacología Clínica:Los anticonceptivos orales combinados (AOCs) actúan por supresión de las gonadotropinas. Aunque el mecanismo primario de este efecto es la inhibición de la ovulación, otras acciones incluyen cambios en el moco cervical (que dificulta aún más la entrada de los espermatozoides al útero) y en el endometrio (que reducen la probabilidad de implantación). Cuando se toman de manera consistente y correcta, el rango de probabilidad de fallo para los AOCs es 0.1% al año; sin embargo, el rango de fallo durante el uso típico es de 5% para todos los tipos de anticonceptivos orales. La eficacia de la mayoría de los métodos anticonceptivos depende de si son utilizados adecuadamente. La falla del método es más probable si se omiten grageas de AOCs. Los siguientes beneficios no anticonceptivos, están apoyados por estudios epidemiológicos que principalmente utilizaron formulaciones de AOCs que contenían dosis mayores a 35 mg de etinilestradiol (EE) o 50 mg de mestranol: Efectos sobre la menstruación:Regularización en los ciclos menstruales. Disminución en la pérdida de sangre y en la incidencia de anemia ferropriva. Disminución en la incidencia de dismenorrea. Efectos relacionados a la inhibición de la ovulación:Menor incidencia de quistes ováricos funcionales. Menor incidencia de embarazos ectópicos. Otros efectos:Menor incidencia de fibroadenomas y enfermedad mamaria fibroquística. Menor incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica aguda. Menor incidencia de cáncer de endometrio. Menor incidencia de cáncer ovárico. Menor severidad en el acné. Propiedades farmacocinéticas. Absorción:EE. Se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal. Biodisponibilidad absoluta: aproximadamente 40% - 60%. Las concentraciones plasmáticas pico se alcanzan en 1-2 horas. LNG. Se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal. Biodisponibilidad absoluta: aproximadamente 100%. Las concentraciones plasmáticas pico se alcanzan en 1 hora. Distribución:EE. Se une extensamente a la albúmina plasmática (aproximadamente 98%). Induce un incremento en las concentraciones plasmáticas de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). LNG. Se fija principalmente a la SHBG y, en menor grado, a la albúmina. Solamente cerca de un 1-2% de la concentración plasmática total del medicamento se presenta como esteroide libre. Se acumula durante la administración repetida, las concentraciones en estado estable se alcanzan durante la segunda mitad del ciclo del tratamiento. Metabolismo:EE. Sujeto a conjugación presistémica (mucosa del intestino delgado, hígado) y circulación enterohepática. La reacción mayor de oxidación es la 2-hidroxilación por las enzimas del citocromo P450. Se forman una extensa variedad de metabolitos hidroxilados y metilados; éstos se encuentran presentes ya sea en forma libre o como conjugados con glucurónido y sulfato. LNG. Vías metabólicas más importantes: reducción del grupo ∆ 4-3-oxo e hidroxilación en las posiciones 2a, 1by 16bseguida de conjugación. La mayoría de los metabolitos que circulan en la sangre son sulfatos de 3a, 5 b-tetrahidro-levonorgestrel. Eliminación:EE. Los niveles plasmáticos disminuyen en dos fases. Vida media de eliminación: aproximadamente 16-18 horas. Los metabolitos se eliminan principalmente en las heces que en la orina. LNG. Disposición de la vida media de eliminación: aproximadamente 21-26 horas durante administraciones repetidas. El LNG y sus metabolitos, predominantemente en la forma de glucorónidos, se eliminan principalmente en la orina que en las heces.

Contraindicaciones: Los AOCs no deberán usarse en mujeres con: Antecedentes o presencia de Trombosis venosa profunda. Antecedentes o presencia de Tromboembolia. Enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial coronaria. Valvulopatía trombogénica. Alteraciones trombogénicas rítmicas. Trombofilias hereditarias o adquiridas. Dolor de cabeza con síntomas focales neurológicos, tales como aura. Diabetes con compromiso vascular. Hipertensión no controlada. Sospecha o diagnóstico de cáncer de mama o de otra neoplasia estrógeno-dependiente. Adenomas o carcinomas hepáticos; enfermedad hepática activa hasta que el funcionamiento no retorne a niveles normales. Sangrados vaginales no diagnosticados. Sospecha o diagnóstico de embarazo. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de Nordet*.

Precauciones generales: Examen médico. Antes de iniciar el uso de un AOC, se deberá llevar a cabo una historia individual, historia familiar, examen físico, incluyendo la determinación de la presión sanguínea. Deberá llevarse a cabo un examen de las mamas, hígado, extremidades y órganos pélvicos. Se deberá realizar un frotis de Papanicolaou si la paciente ha sido sexualmente activa o si se indica de otra forma. Este examen deberá repetirse por lo menos anualmente durante el uso de los AOCs. La primera visita de seguimiento deberá ser tres meses después de que se prescribió el AOC. En cada visita anual, el examen deberá incluir aquellos procedimientos que fueron llevados a cabo en la visita inicial, como se describió previamente. Efectos en lípidos y carbohidratos. Se ha reportado intolerancia a la glucosa en usuarias de AOCs. Se deberá realizar un monitoreo cercano en mujeres con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus. Ver contraindicaciones. Mientras están ingiriendo anticonceptivos una pequeña proporción de mujeres tendrán cambios adversos en los lípidos. Se deberá de considerar en mujeres con dislipidemias no controladas, el uso de anticoncepción no hormonal. Se puede presentar hipertrigliceridemia persistente en una pequeña proporción de usuarias. La elevación de los triglicéridos en usuarias de AOCs plasmáticos puede llevar a pancreatitis y otras complicaciones. En pacientes con triglicéridos elevados, los medicamentos que contienen estrógenos pueden asociarse con una rara, pero gran elevación de los triglicéridos plasmáticos que pueden llevar a una pancreatitis. Los estrógenos incrementan las lipoproteínas de alta densidad séricas (HDL) mientras que la disminución de HDL sérico se ha reportado con muchos de los progestágenos. Algunas progestinas pueden elevar las lipoproteinas de baja densidad (LDL) y llevar a un menor control de las hiperlipidemias. El efecto neto de los AOCs depende del balance alcanzado entre las dosis y naturaleza de estrógenos y progestinas, y la cantidad absoluta de la progestina utilizada en el AOC. Deberá considerarse la cantidad de ambas hormonas para la selección del AOC. Si se ha seleccionado el uso de un AOC en mujeres con tratamiento para hiperlipidemias, éstas deberán ser estrechamente monitoreadas. Sangrado genital: En algunas mujeres, el sangrado por supresión no se presenta durante el intervalo libre de grageas. Si el AOC no se ha utilizado conforme a las indicaciones previo al primer sangrado por supresión, o si no se han presentado 2 sangrados consecutivos, la ingestión de las tabletas deberá descontinuarse y utilizar un método de control de la natalidad no hormonal hasta que la posibilidad de embarazo sea descartada. Especialmente durante los 3 primeros meses de uso, las usuarias podrían presentar sangrados/ manchados espontáneos. El tipo y dosis de progestina son importantes. Si este sangrado persiste o recurre, deberán descartarse otras causas no hormonales a través de medidas diagnósticas adecuadas para eliminar embarazo, proceso infeccioso, malignidad u otras condiciones. Si se ha descartado cualquier patología se puede continuar con los AOCs o cambiar a otra formulación. Algunas mujeres pueden presentar amenorrea posterior al uso de AOCs (posiblemente con anovulación) u oligomenorrea, especialmente cuando preexistía tal condición. Depresión: Las pacientes con antecedentes de depresión deberán ser cuidadosamente monitoreadas e interrumpir el medicamento si la depresión recurre a un grado serio. Si la paciente presenta una depresión significativa mientras utiliza AOCs deberá suspenderlo y utilizar un método anticonceptivo alterno e intentar determinar si los síntomas están relacionados al medicamento. Uso pediátrico: Se ha establecido la seguridad y eficacia de los AOCs en mujeres en edad reproductiva. El uso de estos productos antes de la menarquia no está indicado. Uso geriátrico. Los AOCs no están indicados para el uso en mujeres postmenopáusicas. Otros. Deberá aclarase a las pacientes que este producto no protege contra las infecciones por VIH (SIDA) u otras enfermedades de transmisión sexual. La diarrea y/o vómito puede reducir la absorción hormonal dando por resultado una disminución en la concentración sérica. (ver Advertencias y Dosis). Advertencias especiales:Fumar cigarrillos incrementa el riesgo de reacciones adversas cardiovasculares serias en usuarias de AOCs. Este riesgo aumenta con la edad y en fumadoras (en estudios epidemiológicos, fumar 15 o más cigarrillos por día se asoció con un incremento en el riesgo) y es mucho más marcado en mujeres mayores de 35 años de edad. Deberá aconsejárseles enfáticamente que dejen de fumar. a. Trombosis Arterial y Venosa y Tromboembolismo. El uso de AOCs se asocia con un incremento en el riesgo de trombosis arterial y venosa y eventos tromboembólicos. En particular, para cualquier combinación de estrógenos/progestina, el régimen de dosificación prescrito debe ser el que contenga la menor cantidad de estrógenos y progestinas compatibles con la menor tasa de fracasos y las necesidades de las pacientes por individual. Las nuevas usuarias de AOCs deberán iniciar con aquellas preparaciones que tengan menos de 50 mcg de estrógenos. Trombosis Venosa y Tromboembolismo. El uso de AOCs incrementa el riesgo de trombosis venosa y eventos tromboembólicos. El reporte de eventos incluye trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Para información sobre trombosis vascular retineal, ver la sección de Lesiones Oculares. El uso de cualquier AOC conlleva un incremento en el riesgo de eventos de trombosis venosa y tromboembolismo comparado con las no usuarias. El exceso de riesgo es mayor durante el primer año que una mujer usa por primera vez un anticonceptivo oral combinado. Este incremento en el riesgo es menor al riesgo de eventos de trombosis venosa y tromboembolismo asociados con el embarazo, estimado en 60 casos por 100,000 mujer-años. El tromboembolismo venoso es fatal en 1-2% de los casos. Los estudios epidemiológicos han mostrado que la incidencia de tromboembolismo venoso en usuarias de anticonceptivos orales con dosis bajas de estrógenos ( < 50 mcg etinilestradiol) se encuentran en un rango de 20 a 40 casos por 100,000 mujeres-años; la estimación de este riesgo varía dependiendo de la progestina. Esto compara con 5 a 10 casos por 100,000 mujeres-años para las no-usuarias. En mujeres con condiciones predisponentes a trombosis venosa o tromboembolismo el riesgo de eventos de trombosis venosa y tromboembolismo se incrementa aún más. Se debe tener precaución cuando se prescriben AOCs a estas mujeres. Algunos ejemplos de estas condiciones son: Obesidad. Cirugía o traumatismo con mayor riesgo de trombosis. Parto reciente o aborto del segundo trimestre. Inmovilización prolongada. Conforme avanza la edad. Se ha reportado un aumento en el riesgo relativo, dos a cuatro veces, de complicaciones tromboembólicas postoperatorias en las usuarias de AOCs. El riesgo relativo de trombosis venosa en mujeres con predisposiciones es del doble comparado con mujeres sin tales condiciones. De ser posible, los AOCs deben suspenderse: cuatro semanas antes y hasta dos semanas después, de una cirugía electiva con aumento en el riesgo de trombosis y, durante la inmovilización prolongada. Porque el período posparto inmediato se asocia con un incremento en el riesgo de tromboembolismo, el uso de AOCs deberá iniciase no antes del día 28 posterior al parto en una mujer que no este lactando o un aborto del segundo trimestre del embarazo. Trombosis Arterial y Tromboembolismo. El uso de AOCs incrementa el riesgo de trombosis arterial y eventos tromboembólicos. Los reportes incluyen infarto al miocardio y eventos cerebrovasculares (hemorragia e isquemia cerebral accidente isquémico transitorio). En mujeres con factores de riesgo, se incrementa el riesgo de trombosis arterial y eventos tromboembólicos. Los AOCs deberán prescribirse con mucha cautela en mujeres con factores de riesgo para trombosis arterial y eventos tromboembólicos. Algunos ejemplos de estas condiciones son: Tabaquismo. Hipertensión. Hiperlipidemias. Obesidad. Conforme avanza la edad. Aquellas usuarias de AOCs y que padecen migraña (particularmente migraña con aura), pueden tener mayor riesgo de apoplejía (ver contraindicaciones). Más factores de riesgo, que representan contraindicaciones para el uso de AOCs, se enlistan en las contraindicaciones. b. Lesiones Oculares. Existen reportes de trombosis vascular retineal y el uso de AOCs que pueden llevar a una pérdida de la visión parcial o total. Deberán descontinuarse los AOCs y evaluarse inmediatamente la causa si se presentan signos o síntomas tales como cambios visuales, proptosis o diplopia, papiledema o lesión vascular retineal. c. Presión Arterial. Se ha reportado incremento de la presión arterial en mujeres que toman AOCs. Es preferible administrar otro tipo método de control de la natalidad en mujeres hipertensas, historia de hipertensión o enfermedades relacionadas a la hipertensión (incluyendo algunas enfermedades renales). Si en estos casos se utilizaran los AOCs, se recomienda realizar un monitoreo muy cercano y si se presentara un incremento en la presión arterial, se deberán descontinuar los AOCs. Los AOCs están contraindicados en mujeres con hipertensión no controlada. d. Carcinoma de los órganos reproductores. Cáncer cervical. El factor de riesgo más importante para el cáncer cervical es la infección persistente del virus del papiloma humano. Algunos estudios sugieren que el uso de AOCs se ha asociado a un incremento en el riesgo de neoplasia cervical intraepitelial o cáncer cervical invasivo en algunas poblaciones de mujeres. Por ejemplo, los resultados de un meta-análisis de 24 estudios epidemiológicos indicaron que entre las usuarias actuales de anticonceptivos orales, el riesgo relativo de cáncer cervical invasivo incrementó con el incremento de la duración del uso. El riesgo relativo para 5 o más años de uso contra nunca-usarlo fue 1.90 (95% intervalo de confidencia 1.69-2.13). El riesgo relativo disminuyó después de dejar de usarlo y por 10 o más años no fue significativamente diferente del de las nunca-usuarias. Sin embargo, existe aún la controversia sobre el grado en el cual tales hallazgos pueden deberse a diferencias en la conducta sexual y a otros factores. En los casos de sangrado genital anormal no diagnosticado, está indicado realizar medidas diagnósticas adecuadas. Cáncer de mama. Los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de cáncer de mama incluyen la edad, historia familiar, obesidad, nuliparidad, y la edad tardía del primer embarazo a término. Un meta-análisis realizado de 54 estudios epidemiológicos reportó un riesgo relativo ligeramente elevado (RR= 1.24) de cáncer de mama en usuarias de AOCs, comparado con mujeres que nunca los han usado. El riesgo desaparece gradualmente durante el curso de los diez años subsiguientes a la interrupción del uso de AOCs. Estos estudios no otorgan evidencia de una causalidad. El patrón observado en el incremento en el riesgo relativo del diagnostico de cáncer de mama, pudiera deberse a una detección más temprana de cáncer de mama en usuarias de AOCs (debido a un monitoreo clínico más regular), a los efectos biológicos de los AOCs, o a una combinación de ambos factores. Debido a que el cáncer de mama es raro en mujeres menores a 40 años de edad, el exceso en el número de diagnósticos adicionales de cáncer de mama en usuarias actuales y recientes de AOCs es menor al riesgo de cáncer de mama que se presenta a lo largo de toda la vida. El diagnóstico de cáncer de mama en usuarias tiende a ser menos avanzado clínicamente, que los cánceres diagnosticados en quienes nunca fueron usuarias. e. Neoplasia hepática/enfermedad hepática:En casos muy raros y en casos extremadamente raros, se han asociado adenomas hepáticos y carcinoma hepatocelular, al uso de AOCs. El riesgo parece incrementarse con la duración del uso de los AOCs. La ruptura de los adenomas hepáticos puede causar la muerte por hemorragia intraabdominal. Las usuarias con antecedentes de colestasis relacionada a los AOCs y las que desarrollaron colestasis durante el embarazo tienen mayor tendencia a desarrollar colestasis con el uso de AOCs. Tales pacientes que usaron los AOCs deberán ser monitoreadas cuidadosamente, y el uso de AOC deberá ser discontinuado. Se ha reportado daño hepatocelular con el uso de AOCs. La identificación temprana de los daños hepatocelulares relacionados con el medicamento podría disminuir la severidad de la hepatotoxicidad cuando el medicamento es discontinuado. Si se diagnostica una daño hepatocelular, las pacientes deberán detener el uso de su AOC, usar una forma no hormonal de contracepción y consultar a su médico. Las alteraciones agudas o crónicas de la función hepática pueden necesitar la discontinuación del uso de los AOC hasta que la función hepática haya regresado a la normalidad. f. Migrañas/cefaleas.El inicio o exacerbación de migraña o el desarrollo de cefalea con un nuevo patrón, que sea recurrente, persistente o severo, requiere suspender los AOCs y la evaluación de la causa. Las mujeres que padecen migraña, particularmente migraña con aura, pueden tener mayor riesgo de apoplejía. (ver Contraindicaciones). g. Inmune. Angioedema. Los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas de angioedema, particularmente en mujeres con angioedema hereditario.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Si el embarazo ocurre durante el uso de AOCs, éstos se deberán discontinuar la ingesta. No hay evidencia concluyente de que los estrógenos y la progestina contenida en loa AOC dañará al niño en desarrollo si ocurre la concepción accidentalmente durante el uso de los AOC. Ver Contraindicaciones. Los estudios epidemiológicos extensos no han revelado ningún incremento en el riesgo de defectos al nacimiento en niños nacidos de madres que usaron AOCs antes del embarazo. Los estudios no sugieren un efecto teratogénico; particularmente en cuánto a anomalías cardíacas y defectos de extremidades, especialmente cuando los AOCs fueron tomados en forma inadvertida durante las primeras etapas del embarazo (Véase también Contraindicaciones). Pequeñas cantidades de anticonceptivos esteroidales y/o sus metabolitos se han identificado en la leche materna y algunos efectos adversos se han reportado en niños, incluyendo ictericia y aumento del tamaño de las mamas. La lactancia puede verse afectada por los AOCs ya que los AOC pueden reducir la cantidad y cambiar la composición de la leche. Por lo general, no se recomienda el uso de AOCs hasta que la madre haya destetado completamente a su hijo.

Reacciones secundarias y adversas: El uso de AOCs se ha asociado con un riesgo incrementado de lo siguiente: Riesgo de eventos de trombosis arterial y venosa y tromboembolias incluyendo infarto al miocardio, apoplejía, trombosis venosa y embolia pulmonar. Riesgo de neoplasia cervical intraepitelial y cáncer cervical. Riesgo de diagnóstico de cáncer de mama. Riesgo de tumores hepáticos benignos (ej. Hiperplasia nodular focal, adenomas hepáticos Véase también Advertencias y Precauciones Generales). Infecciones e infestaciones. Frecuentes. Vaginitis, incluyendo candidiasis. Neoplasias benignas, malignas y no especificadas. Muy raras. Carcinomas hepatocelulares. Trastornos del sistema inmune. Rara. Reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo casos muy raros de urticaria, angioedema, y reacciones severas con síntomas respiratorios y circulatorios. Muy raras. Exacerbación del lupus eritematoso sistémico. Trastornos de la nutrición y metabolismo. Poco frecuentes. Cambios en el apetito (aumento o disminución). Raros. Intolerancia a la glucosa. Muy raros. Exacerbación de la Porfiria. Trastornos psiquiátricos. Frecuentes. Cambios en el humor, incluyendo depresión; cambios en la libido. Trastornos del sistema nervioso. Muy frecuentes. Dolor de cabeza, incluyendo migrañas. Frecuentes. Nerviosismos; vértigo. Muy raros. Exacerbación de la corea. Trastornos oculares. Raros. Intolerancia a los lentes de contacto. Muy raros. Neuritis óptica*; trombosis vascular retiniana. Trastornos vasculares. Muy raros. Agravación de las venas varicosas. Trastornos gastrointestinales. Frecuentes. Náusea; vómito; dolor abdominal. Poco frecuentes. Calambres abdominales; distensión abdominal. Muy raros. Pancreatitis, colitis isquémica. Trastornos hepato-biliares. Raros. Ictericia colestática. Muy raros. Trastornos de la vesícula biliar, incluyendo litiasis**. Desconocidos. Daño hepatocelular (ej., hepatitis, función hepática anormal. Trastornos de la piel y tejido subcutáneo. Frecuente. Acné. Poco frecuentes. Rash; cloasma (melasma), que puede persistir; hirsutismo; alopecia. Raros: Eritema nodoso. Muy raros: Eritema multiforme. Trastornos renales y urinarios. Muy raros: Síndrome urémico hemolítico. Trastornos del sistema reproductor y mamario. Muy frecuente. Sangrado/manchado espontáneo. Frecuente. Mastalgia; sensibilidad; aumento; agrandamiento; secreción mamaria; dismenorrea; cambios en el flujo menstrual; cambios en el ectropión cervical y secreción; amenorrea. Trastornos generales y condiciones en el sitio de administración. Frecuentes. Retención de líquidos/edema. Investigaciones. Frecuentes. Cambios en peso (aumento o disminución). Poco frecuentes. Aumentos en la presión sanguínea; cambios en los niveles séricos de lípidos, incluyendo hipertrigliceridemia. Raros. Disminución en los niveles séricos de folatos***. *La neuritis óptica puede ocasionar una pérdida parcial o completa de la visión. ** Los AOCs pueden agravar las enfermedades de vesícula biliar existentes y pueden acelerar el desarrollo de estas enfermedades en mujeres previamente asintomáticas. *** Los niveles de folatos séricos puede disminuirse por la terapia con AOCs.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Las interacciones entre Etinilestardiol (EE) y otros medicamentos pueden llevar a un aumento o disminución en las concentraciones séricas, respectivamente. La disminución en las concentraciones séricas del EE puede llevar a un aumento en la incidencia de sangrados espontáneos e irregularidades menstruales y, posiblemente, a una disminución en la eficacia de los AOCs. Se recomienda, que durante el uso concomitante del EE y medicamentos que disminuyan sus concentraciones séricas, el uso de un metodo de control natal no hormonal (condón y espermaticidas) adicional a Nordet*. Si se considera el uso prolongado de tales medicamentos, los AOCs no deberían de ser la primera opción anticonceptiva. Al descontinuar los medicamentos que llevan a una disminución en las concentraciones séricas del EE, se recomienda el uso un método anticonceptivo no hormonal por lo menos por 7 días. Es aconsejable que el método no hormonal de apoyo se prolongue sobretodo si los medicamentos utilizados son inductores enzimáticos hepáticos que darán como resultado una disminución en las concentraciones séricas del EE. Puede tomar semanas para que la inducción enzimática cese lo cual dependerá de las dosis, duración y velocidad de eliminación del inductor. Algunas sustancias que disminuyen las concentraciones séricas del EE son: Cualquier sustancia que disminuye el tránsito gastrointestinal y, por lo tanto, la absorción del EE. Inductores enzimáticos hepáticos: rifampicina, rifabutina, barbitúricos, primidona, fenilbutazona, fenitoína, dexametasona, griseofulvina, topiramato, algunos inhibidores de las proteasas, modafinil. Hypericum perforatum conocido también como Hierba de San Juan y ritonavir (posiblemente por inducción de enzimas hepáticas micrososmales. Algunos antibióticos que disminuyen la circulación enterohepática de estrógenos: (ej.: Ampicilina, otras penicilinas, tetraciclinas). Algunas sustancias que aumentan las concentraciones séricas del EE son: Atorvastatina. Inhibidores competitivos para la sulfatación en la pared gastrointestinal, tales como el ácido ascórbico (Vitamina C) y paracetamol (acetaminofen). Sustancias que inhiben al citocromo P450 isoenzima CyP 3A4 tales como indinavir, fluconazol y troleandomicina*. La troleandomicina puede incrementar el riesgo de colestasis intrahepática durante la coadministración de AOCs. *A pesar de que el ritonavir es un inhibidor del citocromo P-450 3A4, el tratamiento con ritonavir ha mostrado la disminución de las concentraciones (ver arriba). El EE puede interferir con el metabolismo de otros medicamentos al inhibir las enzimas microsomales hepáticas o al inducir la conjugación hepática, particularmente la glucuronidación. Por lo anterior, las concentraciones plasmáticas y tisulares pueden aumentar (ciclosporina, teofilina, corticoides) o disminuir (ej., lamotrigina). Se ha reportado que en pacientes que reciben flunarizina, el uso de AOCs incrementa el riesgo de galactorrea. La Información para Prescribir de los medicamentos concomitantes deberá consultarse para identificar las interacciones potenciales.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Efectos en los parámetros de laboratorio. El uso de anticonceptivos esteroides puede causar ciertos cambios fisiológicos que pueden reflejarse en los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo: parámetros bioquímicos del funcionamiento hepático (incluyendo una disminución en la bilirrubina y fosfatasa alcalina), función tiroidea (T3y T4 total aumentada debido a la TBG aumentada, la captación de resina T3libre disminuida), función adrenal (cortisol plasmático aumentado, incremento en la globulina fijadora de cortisol, disminución en la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS), y función renal (incremento de la creatinina plasmática y depuración de la creatinina). niveles plasmáticos de proteínas (transportadoras), (por ejemplo, globulina fijadora de corticosteroides y fracciones de lípidos/lipoproteínas). parámetros del metabolismo de los carbohidratos parámetros de la coagulación y fibrinolísis. Disminución en los niveles de folato sérico.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Véanse Precauciones Generales (carcinoma de los órganos reproductores) y también Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia.

Dosis y vía de administración: Cómo tomar NORDET*: Las grageas 1-21 contienen ingredientes activos (grageas activas). Las grageas deben ser ingeridas en el orden indicado en el envase, diariamente y alrededor de la misma hora. Debe tomarse una gragea activa diariamente por 21 días consecutivos seguidos entonces por un intervalo de 7 días libre de grageas. Cada envase subsecuente se inicia después de un intervalo de 7 días de descanso. El sangrado por supresión usualmente inicia en el 2o ó 3er día después de la toma de la última gragea y podría no haber terminado para cuando el siguiente envase deba iniciarse. Cómo iniciar NORDET*: Sin uso previo de otro anticonceptivo hormonal (en el último mes). La usuaria deberá tomar Nordet* el primer día de su ciclo menstrual natural (por ej.: es decir, el primer día de su sangrado menstrual). Cambio a partir de otro AOC: Preferiblemente el uso de Nordet* deberá empezar al día siguiente de la última gragea del anticonceptivo previo que se haya tomado; o a más tardar, al día siguiente del correspondiente período libre de grageas o de las grageas inactivas del anticonceptivo previo. Cambio de un método de control de la natalidad con progestina sóla (píldora, inyección, implante):La usuaria puede discontinuar el uso de la progestina sola a partir de cualquier día; el uso de Nordet* deberá empezar el siguiente día. Deberá empezar Nordet* el mismo día que remuevan el implante de progestina solo o, cuando se remueve el DIU de progestina sola. El uso de Nordet* deberá iniciar el día en que la siguiente inyección de progestina sola está programada. En cada una de estas situaciones, se aconseja a la usuaria que use adicionalmente un método de refuerzo de control de de la natalidad no hormonal durante los primeros 7 días de la toma de Nordet*. Posterior a un aborto del primer trimestre: Puede iniciar Nordet* inmediatamente. No son necesarias medidas anticonceptivas adicionales. Posparto:Porque el período postparto inmediato se asocia con un incremento en el riesgo de tromboembolias, el uso de Nordet* no deberá iniciarse antes de el día 28 del postparto en una mujer que no esté lactando o un aborto del segundo trimestre. Debe aconsejarse a la mujer que emplee un método de refuerzo no hormonal -de control de la natalidad durante los primeros 7 días de la toma de Nordet*. Sin embargo, si ya ha ocurrido el coito, debe excluirse un embarazo antes del inicio del uso de Nordet; de otra forma la mujer deberá esperar a su primer período menstrual antes de iniciar el uso de Nordet*. (Véase Advertencias - tromboembolismo y Embarazo y Lactancia). Manejo de grageas omitidas: La protección anticonceptiva puede disminuir si se omiten las grageas particularmente, si las grageas omitidas prolongan el intervalo de grageas inactivas. Si se omite una gragea de Nordet*, pero se recuerda dentro de las 12 horas de la dosis usual, ésta deberá tomarse tan pronto como se recuerde. Las grageas subsecuentes deben de tomarse a la hora habitual. Si se omite una gragea activa de Nordet* y se recuerda en más de 12 horas de la dosis usual o si dos o más grageas activas se omiten, la protección anticonceptiva puede reducirse. La última gragea omitida debe tomarse tan pronto como se recuerde, que puede significar tomar 2 grageas en un día. Las subsecuentes grageas deben administrarse a la hora habitual. Deberá utilizarse un método anticonceptivo no hormonal de apoyo durante los siguientes 7 días. Si la usuaria toma la última gragea activa antes de terminar el intervalo de 7 días durante el cual el uso de un método de refuerzo no hormonal de control de la natalidad se requiere, deberá empezar con un nuevo envase inmediatamente. No deberá haber un intervalo libre de grageas entre los envases. Esto previene una suspensión prolongada en el intervalo de la toma de grageas por la reducción del riesgo de una ovulación de escape. No es probable que la usuaria tenga un sangrado por supresión, hasta que todas las grageas del nuevo envase sean tomadas, a pesar ello puede presentar un manchado o sangrado irruptivo durante la toma del medicamento. Si la usuaria no presenta el sangrado por supresión después de tomar todas las grageas segundo envase, se deberá descartar un embarazo antes de reanudar la toma del Nordet*. Las siguientes instrucciones son una alternativa en el manejo de grageas omitidas: Si se omite una gragea de Nordet* se deberá tomar tan pronto como se recuerde; las subsecuentes grageas deben tomarse a la hora habitual. Si se omiten dos grageas activas consecutivas durante la primera o segunda semana, se deberán tomar 2 grageas el día en que se recordó y 2 grageas al día siguiente. Las subsecuentes grageas deben de administrarse a la hora habitual. Deberá utilizarse un método anticonceptivo no hormonal durante los siguientes 7 días. Si se omiten dos grageas activas consecutivas durante la tercera semana o tres o más grageas activas consecutivas de la semana 1 a la 3, se deberá realizar lo siguiente: a) las usuarias que comenzaron el primer día, deberán tirar cualquier gragea remanente en el empaque actual y comenzar uno nuevo empaque el mismo día; b) usuarias que iniciaron el domingo, deberán continuar tomando una gragea hasta el siguiente domingo. El domingo se deberá desechar cualquier gragea en el envase y se deberá comenzar uno nuevo el mismo día. Ambas tanto las usuarias del día uno y las usuarias del domingo, deberán usar un método anticonceptivo de control de la natalidad no hormonal durante los siguientes 7 días. La usuaria puede no tener un sangrado por supresión sino hasta que todas las grageas del nuevo empaque se hayan tomado. Si la usuaria no presenta un sangrado por supresión después de que todas las grageas en el nuevo empaque se hayan tomado, deberá descartarse la posibilidad de un embarazo. No se requiere de acciones especiales si las grageas inactivas son omitidas durante la semana cuatro, siempre y cuando la primera gragea activa del siguiente envase se empiece en el día adecuado. Recomendaciones en caso de vómito y/o diarrea:Si el vómito o diarrea se presenta dentro de las 4 horas subsiguientes a la toma de una gragea, la absorción puede ser incompleta. Se requiere el uso de grageas del envase de respaldo como se describe abajo. Referirse a las recomendaciones para el uso de grageas olvidadas. La usuaria deberá tomar la(s) gragea(s) necesaria(s) de otro envase de respaldo. Cómo restrasar un período: Para retrasar un período menstrual, la usuaria deberá saltar el intervalo de grageas inactivas e inmediatamente iniciar con un nuevo empaque de Nordet*. El retraso puede continuarse tanto como se desee hasta que todas las grageas en el nuevo envase se hayan ingerido. Durante el retraso la usuaria puede experimentar sangrado espontáneo o manchado. La ingesta regular de Nordet* deberá reiniciarse después del intervalo de los 7 días de descanso.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Los síntomas en adultos y niños de sobredosificación con anticonceptivos orales pueden incluir náusea, vomito, tensión mamaria, mareo, dolor abdominal, somnolencia/fatiga; puede ocurrir en mujeres sangrado por deprivación. No hay un antídoto específico o un posterior tratamiento para la sobredosificación, si es necesario, el tratamiento se dirige hacia los síntomas.

Presentación(es): Envase calendario con 21 grageas, cada una de las cuales contiene 0.030 mg de etinilestradiol y 0.150 mg de levonorgestrel.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C.

Leyendas de protección: Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se emplee si hay sospecha de embarazo. Este producto deberá usarse bajo estricto control médico.

Nombre y domicilio del laboratorio: Wyeth, S.A. de C.V. Poniente 134 No. 740 Col. Industrial Vallejo, 02300 México, D.F. *Marca Registrada.

Número de registro del medicamento: 82677 SSA VI. Fuente: CDS9.02008/NORDET06/JUL 09.

Clave de IPPA: 093300415D0205.