REMICITAL

Denominación genérica: Citalopram.

Forma farmacéutica y formulación: Tabletas. Cada tableta contiene: Bromhidrato de citalopram equivalente a 20 mg de citalopram. Excipiente cbp 1 tableta.

Indicaciones terapéuticas: Antidepresivo. REMICITAL®contiene citalopram, una mezcla racémica de un derivado bicíclico ftalánico. El citalopram es un fármaco antidepresivo perteneciente a la clase de los llamados inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, también conocidos como ISRS, indicado para el tratamiento del trastorno depresivo mayor moderado o grave, trastorno depresivo con ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos fóbicos y trastorno de angustia o ataque de pánico con o sin agorafobia. Así mismo, REMICITAL®citalopram ha sido empleado en el tratamiento de la dependencia por uso de sustancias, estrés postraumático, trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo asociado a llanto patológico en pacientes con accidente cerebrovascular, tratamiento del aplanamiento afectivo, confusión y ánimo depresivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer, en pacientes deprimidos con rasgos de personalidad patológicos y en el tratamiento de la agresividad en pacientes esquizofrénicos.

Farmacocinética y farmacodinamia: Después de la administración oral única de citalopram, su biodisponibilidad absoluta es de 80%, aproximadamente, y no es afectada en presencia de alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas registradas son obtenidas en 2-4 horas y las concentraciones en estado estacionario en una semana, las cuales se espera que sean 2,5 veces mayores que las concentraciones plasmáticas observadas después de su dosificación. Citalopram tiene un volumen de distribución de aproximadamente 12 a 16 L/kg y exhibe una farmacocinética lineal y proporcional a la dosis sobre el rango terapéutico de dosificación. El enlace de citalopram y sus metabolitos a proteínas plasmáticas es de alrededor del 80% algo menor que las de los otros ISRS; por tanto, es menos probable que se vea implicado en interacciones farmacológicas que ocurren secundariamente al desplazamiento de un fármaco de su fijación a proteínas. El fármaco es metabolizado en el hígado por N-desmetilación, desaminación y N-oxidación, principalmente por las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C19. Los metabolitos obtenidos de la biotransformación de citalopram son demetilcitalopram (DCT) (activo), didesmetilcitalopram (DDCT) (activo), derivados del ácido propiónico y óxido-N-citalopram (activo). En humanos, la concentración plasmática de citalopram es mayor que la de sus metabolitos; así mismo, estudios in vitromuestran que citalopram tiene, por lo menos, una actividad 8 veces mayor que la de sus metabolitos en la inhibición de recaptura de serotonina, sugiriendo que los metabolitos observados probablemente no contribuyen de manera significante en la acción antidepresiva. Además, estudios in vitrohan reportado que este fármaco inhibe la enzima CYP2D6 del citocromo P-450, pero su actividad es significativamente menos potente respecto a fluoxetina, norfluoxetina, paroxetina o sertralina. Citalopram tiene una vida media de eliminación de aproximadamente 35-50 horas para citalopram; 50 horas para DCT; 100 horas para DDCT. Debido a su relativamente larga vida media citalopram puede administrarse una vez al día. Se excreta principalmente por vía hepática (85%) y el resto por vía renal. Alrededor de un 6% a 23% de la dosis diaria se excreta por la orina como fármaco inalterado. Poblaciones especiales: los parámetros farmacocinéticos de citalopram pueden variar significativamente en adultos mayores y pacientes con falla hepática o renal severa. En un estudio a dosis múltiples se observó, en adultos mayores, que el ABC y la vida media del fármaco fueron incrementados en un 23 y un 30%, respectivamente. La depuración de este principio activo, administrado vía oral, fue reducida aproximadamente 37% y la vida media fue el doble en pacientes con función hepática reducida; sin embargo, los cambios en la depuración no han sido correlacionados con la clasificación Child-Pugh. Aunque no hay información disponible acerca de la farmacocinética en pacientes con función renal severamente reducida (CrCl < 20 mL/min), el aclaramiento de citalopram fue reducido un 17% en pacientes con debilidad de la función renal de leve a moderada. Es poco probable que citalopram sea removido de manera significativa por hemodiálisis tomando en cuenta su amplio volumen de distribución. Basados en la variabilidad farmacocinética demostrada en este tipo de poblaciones, puede ser necesario el reajuste de la dosis para obtener la apropiada. Citalopram potencia los efectos farmacológicos de la serotonina (5-HT) en el sistema SNC. Como otros ISRS, este fármaco es un inhibidor potente y altamente selectivo de la recaptura de serotonina y tiene un pequeño o ningún efecto sobre otros neurotransmisores. Aunque el mecanismo preciso de acción de los antidepresivos ISRS no ha sido completamente comprendido, se cree que citalopram y los otros agentes farmacológicos relacionados inhiben la recaptura de serotonina en la membrana neuronal, lo que se traduce en un aumento en la liberación de serotonina en la brecha sináptica. Los ISRS poseen menos efectos sedativos, anticolinérgicos y cardiovasculares que los fármacos antidepresivos tricíclicos debido a que reducen dramáticamente su baja afinidad por histamina, acetilcolina y receptores norepinefrina. La monoamino oxidasa no es inhibida por ningún ISRS y la actividad anticolinérgica es virtualmente ausente.

Contraindicaciones: Citalopram está contraindicado en caso de hipersensibilidad al principio activo, hipersensibilidad a fármacos relacionados con el principio activo y/o algún componente de la fórmula. Así mismo, está contraindicado su uso concomitante en pacientes en terapia con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). No se use en el embarazo y la lactancia, ni en niños.

Precauciones generales: síntomas de agresividad, acatisia, agitación, ansiedad, insomnio, irritabilidad, hostilidad, manía, hipomanía, impulsividad y ataques de pánico han sido reportados en pacientes con trastorno depresivo mayor tratados con antidepresivos, así como por otras indicaciones, psiquiátricas o no. Aunque no se ha establecido una relación causal entre la aparición de tales síntomas y cualquier exacerbación de la depresión y/o aparición de impulsos suicidas, existe la preocupación de que tales síntomas puedan representar un precursor para el suicidio. Esta consideración debe ser tomada para el cambio de régimen terapéutico, incluyendo la posibilidad de descontinuación de la medicación en pacientes en quienes la depresión es persistentemente aguda o quienes experimentan la aparición de ideas suicidas o síntomas inesperados que pueden ser precursores para la depresión aguda o ideación suicida. Durante un cambio o descontinuación del régimen terapéutico deben ser considerados estos síntomas especialmente si son severos, repentinos al inicio o no fueron parte de los síntomas actuales del paciente. Muchos de estos síntomas adversos han sido reportados en ensayos clínicos y no tienen siempre una relación asociada con suicidio. La rápida descontinuación de los ISRS puede también resultar en muchos efectos adversos sobre el SNC. Aunque citalopram ha demostrado su efecto anticonvulsivo en estudios con animales, su uso en pacientes con historial de crisis convulsivas debe ser realizado con extrema precaución debido a su uso no ha sido evaluado sistemáticamente en esta población. La seguridad y eficacia de citalopram no ha sido establecida en niños. Citalopram no ha sido asociado con el desarrollo de anormalidades en el ECG clínicamente significativas, sin embargo, su uso no ha sido evaluado en pacientes con un historial reciente de infarto del miocardio o enfermedad cardiaca inestable. Debido a que la excreción de citalopram vía renal es mínima, el uso de este REMICITAL®debe ser realizado con extrema precaución en pacientes con debilidad renal severa (depuración de creatinina < 20 ml/min). No existe información sobre el uso de este fármaco en pacientes con falla renal crónica que hayan recibido hemodiálisis. El uso de REMICITAL®debe ser realizado con precaución en pacientes con enfermedad hepática debido a que el fármaco es extensamente metabolizado por el hígado, resultando en una disminución de la depuración e incremento de las concentraciones plasmáticas en pacientes con disfunción hepática. En este tipo de pacientes, la dosis que debe emplearse es la mínima. Citalopram, raramente puede precipitar un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH >) que se presenta como hipoosmolaridad de plasma y orina, e hiponatremia. La incidencia reportada con otros ISRS fue mayor en adultos mayores y/o pacientes tratados con diuréticos, o pacientes con deshidratación significativa. Por lo tanto, estos pacientes están en riesgo incrementado y deben ser monitoreados apropiadamente. Estudios con voluntarios sanos indicaron que citalopram no produjo debilidad intelectual o interferencia con el desarrollo psicomotor. Sin embargo, debido a que algunos fármacos psicoactivos pueden alterar el juicio, el pensamiento o las habilidades motores, se debe advertir los pacientes cuyas actividades laborales dependan de la conducción de vehículos, que el uso de REMICITAL®debe ser realizado con extrema precaución. Al menos 2 semanas deben transcurrir entre la discontinuación de IMAO y el inicio de la terapia con REMICITAL®. De la misma manera, se requieren de un lapso de 2 semanas entre la descontinuación de la terapia con citalopram y el inicio de la ingesta de IMAO.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Citalopram está clasificado por la FDA como categoría C. No existen estudios adecuados y bien controlados del uso de citalopram en mujeres embarazadas. El efecto de citalopram sobre el trabajo de parto y nacimiento es desconocido. Un estudio prospectivo de cohorte fue llevado a cabo para evaluar el resultado en 267 recién nacidos de mujeres que tomaron un ISRS durante el embarazo. Comparado con un grupo control neonatal, los recién nacidos expuestos a ISRS presentaron índices similares de malformaciones importantes, aborto espontáneo y terapéutico, además de muerte in utero. El peso deficiente y la edad gestacional fueron también similares. Se ha reportado un síndrome de abstinencia neonatal en infantes expuestos a agentes serotoninérgicos in utero. Después del nacimiento, los síntomas constantes observados con la discontinuación fueron: alimentación reducida, hipoglucemia, hipotermia, letargo o irritabilidad, vómito, etc.). Tales complicaciones pueden presentarse inmediatamente después del nacimiento. Otros síntomas incluyen distrés respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, temperatura inestable, dificultad en la deglución, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, temblor, ansiedad y llanto constante. Las concentraciones séricas del agente serotoninérgico fueron medidas en los infantes afectados. Otros síntomas, como son la presencia de sangre en heces y la enterocolitis necrosante, pueden ser atribuidos a la disminución de la activación plaquetaria debida a la descontinuación del ISRS. Adicionalmente, un estudio reveló que 22% (12/55) de los neonatos expuestos a un ISRS en el tercer trimestre tuvieron complicaciones que requirieron de tratamiento u hospitalización prolongada. Las complicaciones incluyeron distrés respiratorio (n=9), hipoglucemia (n=2) e ictericia (n=1). La incidencia de nacimientos prematuros en los grupos tratados con ISRS durante el tercer trimestre fue significante, 20%. Estas características son constantes con un efecto tóxico directo de los agentes serotoninérgicos o posiblemente a un síndrome de descontinuación del fármaco. Citalopram es excretado en la leche materna. Se ha observado casos de somnolencia, disminución de la alimentación y pérdida de peso en los infantes amamantados. Otros casos publicados reportan disturbios en el sueño. Las concentraciones de citalopram en la leche materna fueron comparables a las concentraciones plasmáticas en la madre.

Reacciones secundarias y adversas:

Efectos adversos en el sistema nervioso central (≥ 0,1%):reacción agresiva, confusión, paroniria, despersonalización, alucinaciones, euforia, depresión psicótica, delirio, reacción paranoide, labilidad emocional, pánico, amnesia, apatía, cognición deteriorada, psicosis, vértigo, neuralgia, hiperkinesia, hipertonía, hipoestesia y ataxia. Efectos adversos raros (0,1 - 1%):amenorrea, estimulación del apetito, visión borrosa, flatulencia, hipotensión ortostática, cefalea migrañosa, parestesia, poliuria, prurito, rash maculopapular, salivación, taquicardia, disgeusia, aumento y pérdida de peso. Efectos adversos muy raros:shock anafiláctico, reacciones anafilactoides, angioedema, dolor toráxico (no específico), coreoatetosis, coagulopatía, discinesia, equimosis, eritema multiforme, sangrado gastrointestinal, anemia hemolítica, necrosis hepática, hiperprolactinemia, síndrome maligno neuroléptico, nistagmo, pancreatitis, prolongación QT, falla renal (no específica), rabdomiólisis, convulsiones, trombocitopenia, trombosis, torsade de pointes, necrólisis epidermal tóxica, fibrilación ventricular y taquicardia ventricular. En ensayos clínicos, la ideación suicida ha sido reportada en aproximadamente < 1% de los pacientes tratados con citalopram, aunque la razón causal no ha sido establecida. Aunque citalopram es un ISRS de acción relativamente larga, se han reportado síntomas de retirada con la descontinuación abrupta o rápida de ISRS de acción corta. La mayoría de los síntomas de retiro comúnmente reportados incluyen: fatiga, dolor abdominal o náusea, vértigo / mareos, temblor, escalofríos, diaforesis e incoordinación. Otros síntomas reportados incluyen disforia, deterioro de la memoria, insomnio, irritabilidad, sensación de shock, cefalea, parestesia, estado de agitación y agresividad. Los síntomas debidos a descontinuación usualmente comienzan 1 - 3 días posteriores a la interrupción del tratamiento con ISRS y terminan dentro de 1-2 semanas. La retirada gradual es recomendada durante la descontinuación de cualquier ISRS para disminuir o prevenir los síntomas originados por la interrupción del tratamiento. Si se presentan síntomas intolerables siguiendo una disminución de la dosis o discontinuación del tratamiento, se puede retomar la dosis previamente prescrita. Subsecuentemente, el médico puede continuar la disminución de la dosis pero a una velocidad más gradual. Citalopram, como todos los ISRS, puede causar síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética que se presenta como hiposmolaridad en suero y orina, e hiponatremia. Los adultos mayores y los que reciben diuréticos o quienes están predispuestos a deshidratación tienen un riesgo mayor de padecer estos síntomas. La descontinuación del fármaco y/o intervención médica puede resolver estos eventos. El síndrome serotoninérgico ha sido reportado cuando los ISRS son administrados concomitantemente con otras medicaciones que se conoce incrementan los niveles de serotonina en el SNC (como los IMAO) o durante la sobredosis con ISRS. Los síntomas pueden incluir: náuseas / vómito, sedación, vértigo, diaforesis, flush facial, cambios en el estado mental, mioclonía, agitación, temblor e hipertensión. En el caso de citalopram, el síndrome serotoninérgico ha sido reportado raramente.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Con el uso concomitante de amlotriptán e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina se ha reportado debilidad, hiperreflexia e incoordinación. La administración conjunta de citalopram y buspirona puede incrementar el riesgo de síndrome serotoninérgico. Citalopram inhibe selectivamente la recaptura de serotonina, resultando en una elevación de los niveles de serotonina en el SNC, motivo por el cual se debe tener precaución cuando citalopram es administrado con otros fármacos que tienen propiedades serotoninérgicas. Ejemplos de estos fármacos incluyen: buspirona, cocaína, litio, nefazodona, trazodona, otros inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, venlafaxina, triptofano, 5-HT así como la hierba de San Juan (Hipericum perforatum).Hasta la fecha no existe reportes de interacción farmacocinética entre litio y citalopram. Sin embargo, los pacientes que reciben citalopram junto con cualquiera de estos agentes serotoninérgicos deben ser monitoreados estrechamente. Puesto que serotonina es desaminada por la monoamino oxidasa tipo A, la administración concomitante de fármacos que inhiben esta enzima con ISRS pueden conducir a un síndrome serotoninérgico serio. La mayoría de los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) no son inhibidores específicos de la MAO y afecta en especial a la MAO tipo A, estos son: isocarboxazida, fenelzina y trianilcipromina. Los inhibidores MAO tradicionales no deben ser usados en conjunto con ISRS. Selegilina, aunque es selectivo para MAO tipo B a dosis usuales, puede inhibir la MAO tipo A a dosis altas; por lo que su uso debe ser evitado en pacientes que reciben ISRS. Isoniazida, furazolina, linezolida y procarbazina también poseen una débil actividad no selectiva inhibitoria de la MAO y deben ser empleadas con precaución en pacientes bajo terapia con cualquier agente serotoninérgico. El uso concomitante de dexfenfluramina y citalopram no es recomendado, debido a que citalopram es un inhibidor débil de CYP2D6, una isoenzima involucrada en el metabolismo de dexfenfluramina. Así mismo, dexfenfluramina estimula la liberación de serotonina e inhibe su recaptura. La administración de citalopram junto con fenfluramina no debe ser realizada debido a que dexfenfluramina es un enantiómero S del compuesto racémico de fenfluramina, por lo que puede esperarse una interacción similar. El uso concomitante de sibutramina y citalopram no es recomendado, debido a que sibutramina es un inhibidor de la recaptura de serotonina. La administración conjunta de ISRS y agonistas de los receptores de serotonina (almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán) ha resultado en un incremento de las concentraciones plasmáticas de los ISRS y reportes raros de debilidad (hiperreflexia e incoordinación). Si el tratamiento concomitante con agonistas de los receptores 5-HT1y un ISRS es clínicamente aceptado, el paciente debe ser aconsejado de los síntomas potenciales de interacciones del fármaco y las acciones apropiadas que debe tomar si estas se presentan. Anfetamina y dextroanfetamina pueden estimular la liberación de serotonina en el SNC y pueden interactuar con otros agentes serotoninérgicos, como los ISRS. Estas interacciones podrían conducir a un exceso de serotonina y, potencialmente, a un síndrome serotoninérgico. Se debe estar alerta ante las interacciones farmacocinéticas entre antidepresivos tricíclicos y los antidepresivos de la clase ISRS, debido a que es conocido que los ISRS inhiben las isoenzimas del citocromo P-450, CYP2D6 y CYP3A4, responsables del metabolismo de muchos antidepresivos tricíclicos. Una interacción de alimentos con citalopram puede ocurrir teóricamente con el jugo de toronja (pomelo). La inhibición de CYP3A4 por el jugo de toronja puedo conducir a una elevación de las concentraciones séricas de citalopram, sin embargo, la significancia clínica de esta interacción no es conocida. Citalopram administrado concomitantemente con fármacos metabolizados por la isoenzima CYP2D6 del citocromo P-450 puede resultar en el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos últimos, incluyendo los agonistas opiáceos (metadona, morfina y oxicodona), beta-bloqueadores (carvedilol, metoprolol, propanolol, timolol), antiarrítmicos (encainida, flecainida, mexiletina y propafenona).

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Hasta la fecha no existen reportes de alteraciones clínicamente significativas en las pruebas de laboratorio realizadas.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: A la fecha no se han reportado evidencia del potencial carcinogénico, teratogénico y mutagénico en humanos. En estudios con animales, citalopram ha mostrado tener efectos adversos en el desarrollo embriofetal y postnatal que incluyen efectos teratogénicos, cuando se han administrado dosis mayores a las recomendadas como dosis terapéuticas máximas en humanos. En general, estudios en animales han demostrado que los ISRS ejercen baja regulación en los receptores de serotonina en la corteza cerebral fetal y que estos cambios pueden estar presentes por un periodo de tiempo después del nacimiento. Estudios en animales ha revelado efectos adversos en el feto (teratogénicos, embrionarios). Después de la administración oral de citalopram a dosis de 32, 56 o 112 mg/Kg/día a ratas preñadas durante la organogénesis, se observó una disminución del crecimiento fetal y supervivencia, así como incremento de anormalidades fetales (defectos cardiovasculares y esqueléticos) únicamente en altas dosis (aproximadamente 18 veces la dosis máxima recomendada en humanos) que fueron tóxicas para la madre. La administración de citalopram en conejos a dosis por encima de los 16 mg/kg/día (5 veces la dosis máxima recomendada en humanos) no produjo ningún efecto en las crías. Estudios en animales (ratas preñadas) en los que se administraron dosis de 4,8, 12,8, o 32 mg/kg/día, se observó un incremento de mortalidad y un retraso en el crecimiento de las crías a dosis altas (aproximadamente 5 veces la DMRH). Efectos similares fueron observados a dosis de 24 mg/kg/día o mayores (4 veces la DMRH) cuando fueron administrados durante el mismo periodo.

Dosis y vía de administración: Oral. Trastorno depresivo: el rango de dosificación recomendado de REMICITAL®citalopram es de 20-60 mg/día. La dosificación inicial es de 20 mg/día, la cual puede ser incrementada a 40 mg/día a un intervalo no menor de 1 semana. La mayoría de estos pacientes no requieren de una dosis mayor a los 40 mg/día, sin embargo la dosis puede incrementarse a un máximo de 60 mg/día. Citalopram puede ser administrado con o sin los alimentos una vez al día en la mañana o en la tarde. Trastorno de pánico (con o sin agorafobia): dosis de 20-60 mg /día. Las dosis mayores (60 mg/día) parecen no ejercer un mayor efecto terapéutico que las dosis menores (20 mg/día). Trastorno obsesivo-compulsivo: dosis de 20 a 60 mg/día fueron efectivas para mejorar los síntomas de este desorden en un estudio con 401 pacientes. Cambio a o de una terapia con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO): debido a que puede presentarse una interacción potencial, se requiere de por lo menos un lapso de 14 días entre la discontinuación de un inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) y el inicio de la terapia con citalopram. De manera similar debe realizarse el cambio de terapia de citalopram a un IMAO. Dosificación en pacientes con fallo renal: no se recomienda el ajuste de la dosis en pacientes con daño renal de leve a moderado. Debido a que citalopram se excreta en un 15% como fármaco inalterado y 20% como metabolitos, se sugiere un ajuste de la dosis en los pacientes con daño renal de moderado a severo. Dosificación en pacientes con insuficiencia hepática: la dosis recomendada en pacientes con función hepática reducida es de 20 mg/día y puede incrementarse a una dosis máxima de 30 mg/día en aquellos pacientes en los que no se observa una respuesta adecuada. Dosificación geriátrica:la dosis recomendada para el tratamiento de depresión en adultos mayores es de 20 mg/día y puede incrementarse a 40 mg/día en aquellos pacientes en los que no se observa una respuesta adecuada.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Debido a que no existe un antídoto específico, el tratamiento de la sobredosificación es sintomático y se deben instaurar las medidas generales de apoyo. Los signos y síntomas característicos que se presentan en caso de sobredosificación son: náusea, sudoración, hiperventilación, taquicardia, ritmo nodal ocasional, cianosis, convulsiones. Tras sobredosis, debería considerarse la evacuación gástrica mediante lavado y el uso de carbón activado. Se recomienda el tratamiento sintomático y de apoyo. Debido al gran volumen de distribución de citalopram, son probablemente útiles la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la exsanguinotransfusión.

Presentación(es): Caja con 14, 15, 28, 30 y 90 tabletas.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura no mayor de 30°C en un lugar seco.

Leyendas de protección: Su venta requiere de receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo y la lactancia, ni en niños.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: PSICOFARMA, S.A. de C.V., Calzada de Tlalpan No. 4369, Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan, C.P. 14050. México, D.F.

Número de registro del medicamento: 168M2008 SSA IV.

Clave de IPPA: GEAR-083501CT050051/R2008