EXALVER PEDIATRICO

Denominación genérica: Guaifenesina. Fenilefrina. Dextrometorfano.

Forma farmacéutica y formulación: Cada 100 ml de contiene: guaifenesina 5,0 g, clorhidrato de fenilefrina 0,25 g, bromhidrato de dextrometorfano 0,50 g. Vehículo, cbp 100 ml. Cada ml equivale a 20 gotas. Contiene 35 por ciento de otros azúcares.

Indicaciones terapéuticas: Expectorante, descongestivo y antitusivo. Está indicado en el tratamiento de congestión nasal asociadas al resfriado común. Acción expectorante que fluidifica las flemas causantes de tos.

Farmacocinética y farmacodinamia: La fenilefrina es un agonista adrenérgico a-1 selectivo, a lo cual se deben sus efectos simpaticomiméticos, siendo en este caso un vasoconstrictor de acción directa que administrado por vía oral es absorbido fácilmente, pero experimenta un extenso metabolismo de primer paso. Su biodisponibilidad es cerca del 38%. Es metabolizada por la conjugación con el sulfato y el ácido glucurónico y por deaminación oxidativa al ácido m-hidroximandélico (MHMA) y al m-hidroxifenilglicol (MHPG). Cerca del 80% de una dosis oral se excreta en la orina en 24 h, principalmente como la conjugación de sulfato del fenilefrina y MHPG; cerca de 30% de una dosis se excreta como MHMA sin conjugar. El dextrometorfano se absorbe rápidamente en aparato gastrointestinal. Se metaboliza en el hígado y se excreta en la orina como dextrometorfano sin cambios y sus metabolitos desmetilados incluyen el dextrofan, que tiene cierta actividad supresora de la tos. La O-desmetilación del dextrometorfano y la hidroxilación de debrisoquina están bajo control polimórfico común, implicando la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450, el dextrometorfano ha sido utilizado como una alternativa a la debrisoquina para el fenotipificar el metabolismo oxidativo. Las determinaciones no invasoras se pueden hacer usando muestras de orina o saliva 3,4. Dextrometorfano también ha sido sugerido como una herramienta para investigar la N-desmetilación, un camino metabólico alterno para esta droga. La guaifenesina o guayacolato de glicerilo es una sustancia semisintética cuya acción expectorante es superior a la del cloruro de amonio, ya que es capaz de aumentar las secreciones del tracto respiratorio en un 121%. La guaifenesina es un expectorante activo que tiene la propiedad de aumentar las secreciones del tracto respiratorio. Mediante este efecto fluidifica la expectoración, un efecto terapéutico útil en los casos de tos improductiva o seca. La acción expectorante de la guaifenesina obedece a un reflejo que tiene su punto de partida al provocar irritación de la mucosa gástrica. El fluido del tracto respiratorio en un 180-200% después de su administración y de gran efecto en los procesos de tos causada por diversas etiologías virtualmente sin efectos adversos. Clínicamente, su eficacia está asociada con la reducción y viscosidad de las secreciones bronquiales, lo que permite la recuperación pronta del paciente. La guaifenesina se absorbe fácilmente por vía digestiva y como otros expectorantes, sus metabolitos se eliminan por el riñón.

Contraindicaciones: Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula, hipertensión arterial. Hipertrofia prostática y úlcera gástrica activa. Glaucoma, padecimientos renales, embarazo y lactancia. Gastritis y asma. Este producto no deberá administrarse en pacientes que estén bajo tratamiento con agentes antihipertensivos o con medicación antidepresiva que contenga en su formulación algún inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO, ni dentro de las dos primeras semanas después de haber suspendido el tratamiento.

Precauciones generales: Los medicamentos simpaticomiméticos se deben utilizar con precaución en pacientes con problemas cardiovasculares, puesto que pueden tener una susceptibilidad creciente a sus efectos. El cuidado en particular se necesita en pacientes con arritmias cardíacas, enfermedad cardíaca isquémica o hipertensión arterial. Todo simpaticomimético se debe evitar generalmente en la hipertensión severa, aunque los agonistas alfa son particularmente peligrosos; deben también ser utilizados con precaución en pacientes con enfermedad vascular obstructiva que están en el riesgo creciente de isquemia periférica. Los simpaticomiméticos se deben evitar en pacientes con feocromocitoma. Así como también en pacientes con hipertiroidismo, que puede derivar en el riesgo creciente de efectos sobre el corazón; las concentraciones elevadas de la hormona de tiroides pueden también realzar la sensibilidad del adrenoceptor. Los diabéticos y los pacientes mayores tienen una alta incidencia de enfermedad ateroesclerotica y pueden también estar en un riesgo más alto; los efectos de los simpaticomiméticos en la glucosa de la sangre deben también ser considerados. Los agonistas alfa en detalle se deben utilizar con precaución en glaucoma de ángulo estrecho, así como también en pacientes con enfermedad de la próstata, pueden estar en riesgo creciente de retención urinaria. Los simpaticomiméticos con efectos vasoconstrictores pueden reducir la perfusión placentaria y se deben evitar en embarazo. En pacientes de 60 años o mayores, también es más probable que los simpaticomiméticos causen reacciones adversas como confusión, alucinaciones, convulsiones, depresión del SNC y muerte. Por lo tanto, debe procederse con cautela cuando se administre EXALVER * en pacientes ancianos. El dextrometorfano si se administra en dosis mayores, se puede presentar depresión del sistema nervioso central (SNC) y dificultad para respirar. No debe excederse la dosis recomendada, ya que a dosis más altas puede presentarse nerviosismo, vértigo o somnolencia. La guaifenesina se debe utilizar con cuidado en pacientes con antecedentes de asma bronquial. Si olvida tomar alguna dosis, tómela tan pronto como usted la recuerde. Sin embargo, si casi es hora para la dosis siguiente, salte la dosis faltante y continúe su horario de dosificación regular. No tome una dosis doble para compensar la faltante.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: La fenilefrina y guaifenesina están catalogadas en el nivel de riesgo 1, que puede provocar efectos adversos leves sobre la lactancia o lactante, o se han comunicado los mismos, o no hay datos publicados, pero las características físico-químicas y farmacocinéticas de absorción, distribución y de eliminación del producto hacen muy poco probable la aparición de efectos adversos, es un producto moderadamente seguro, hay que considerar las dosis, los horarios, el tiempo de administración, la edad del lactante etc y realizar un seguimiento del mismo. Dextrometorfano ha sido catalogado como nivel de riesgo "0", que indica ser una sustancia con seguridad demostrada para la lactancia y el lactante, producto compatible con la lactancia por haber información suficiente publicada en la literatura científica. Durante el embarazo y la lactancia, EXALVER * debe administrarse sólo valorando riesgo-beneficio.

Reacciones secundarias y adversas: Los simpaticomiméticos pueden producir una gran variedad de efectos adversos, semejándose al efecto de estimulación excesiva del sistema nervioso simpático. Estos efectos son mediados por los diversos tipos de receptores adrenérgicos, y los efectos individuales de cada droga dependen en su gran mayoría de su actividad relativa en los diversos receptores, así como en la respuesta homeostática del cuerpo. Mientras que muchos simpaticomiméticos son selectivos para ciertos receptores específicamente, esto dependiendo de la dosis, los efectos centrales pueden presentarse, e incluir ansiedad, miedo, nerviosismo, insomnio, confusión, irritabilidad, dolor de cabeza y estados psicóticos; la disnea, debilidad, anorexia, náusea, y vómito, son también comunes. Aunque algunos simpaticomiméticos tienen efectos directos, otros no cruzan la barrera hemato-encefálica y sus efectos centrales aparecen como una respuesta somática. Los efectos nocivos más importantes de los simpaticomiméticos son los que afectan al sistema cardiovascular. Las palpitaciones, taquicardia y las arritmias resultan principalmente del estímulo de receptores beta cardíacos, habiendo también un aumento en la contractilidad y pudiendo dar lugar a una angina o paro cardíaco. Los efectos sobre los vasos sanguíneos dependen del efecto relativo de los receptores alfa y beta, puesto que la mayoría de los vasos sanguíneos tienen ambos. El estímulo de los receptores alfa produce vasoconstricción, con la hipertensión resultante, y esto puede conducir a una hemorragia cerebral o edema pulmonar, particularmente en la sobredosificación. Puede también haber bradicardia refleja en forma inversa con hipotensión, vértigos, y desmayos, debido a la vasodilatacion inducida por los receptores beta 2, pudiendo contribuir a la taquicardia. Los efectos nocivos con dextrometorfano parecen ser raros y pueden incluir vértigos y disturbios gastrointestinales. Se han reportado malestar, náusea, y vómitos de vez en cuando con guaifenesina, particularmente en dosis muy grandes.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Se han reportado reacciones severas y a veces fatales después del uso del dextrometorfano en pacientes que recibían IMAO's. El dextrometorfano es metabolizado sobre todo por la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450; la posibilidad de interacciones con los inhibidores de esta enzima, incluyen amiodarona, fluoxetina, haloperidol, paroxetina, propafenona, quinidina, y tioridazina. La quinidina puede aumentar las concentraciones séricas del dextrometorfano, algunos pacientes han experimentado síntomas de toxicidad cuando las dos drogas han sido utilizadas simultáneamente. Basados en esta interacción, dicha combinación se ha estudiado para su efecto terapéutico en esclerosis amiotrópica lateral. La amiodarona también aparece aumentar concentraciones plasmáticas del dextrometorfano. Un paciente receptor de fluoxetina experimentó alucinaciones visuales después de que comenzara a tomar dextrometorfano. Dichas alucinaciones eran similares a unas que ella había tenido 12 años antes con lisergide. Y previamente había tomado dextrometorfano, pero sin ninguna reacción adversa. También se reporta un síndrome de serotonina en un paciente que tomó un remedio que contenía dextrometorfano mientras que tomaba simultáneamente paroxetina. Cuando se administran agentes simpaticomiméticos a pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden ocurrir reacciones hipertensivas, incluso crisis hipertensivas. Los efectos antihipertensivos de metildopa mecamilamina reserpina y alcaloides derivados del veratro pueden ser reducidos por los compuestos simpaticomiméticos.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: La guaifenesina puede modificar los valores del ácido úrico en sangre y los valores en orina del ácido 5-hidroxiindolacético y ácido vanililmandéllico. El dextrometorfano puede interferir con ciertas pruebas de laboratorio elevando los resultados de amilasa sérica. Se debe suspender la administración de agentes antihistamínicos aproximadamente cuatro días antes de realizar procedimientos de pruebas cutáneas, ya que estos fármacos pueden impedir o disminuir las reacciones que de otro modo serían positivas a los indicadores de reactividad dérmica.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Existen efectos secundarios en fetos de animales de experimentación. No hay hasta el momento estudios adecuados en los seres humanos, por lo que se desconocen los riesgos de su utilizaciòn en mujeres embarazadas. La terapia medicamentosa sólo es válida cuando el problema de salud indica sin lugar a dudas, la necesidad de su empleo. Hasta la fecha no se han reportado ninguno. Con fenilefrina los resultados son contradictorios. El Collaborative Perinatal Project(CPP) y un estudio de casos y controles encontraron una asociación entre la exposición a la droga y la aparición de malformaciones congénitas, hallazgo que no se confirmó en un estudio retrospectivo ni en dos trabajos de casos y controles.

Dosis y vía de administración: Oral. EXALVER* Pediátrico: niños de 2 a 6 años:20 gotas (1 ml) cada 4 horas. No exceda de 6 tomas en 24 horas. EXALVER * Infantil: niños de 6 a 12 años:2 ml (40 gotas) cada 4 horas. Mayores de 12 años:4 ml cada 4 horas. No exceda de 6 tomas en 24 horas.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: El abuso episódico y esporádico del dextrometorfano se ha divulgado en varias partes del mundo, aunque el grado del abuso es desconocido. Dextrometorfano se mezcla a veces con heroína para aumentar sus efectos farmacológicos; esto parece ocurrir sobre todo entre los adolescentes y los adultos jóvenes que pueden obtener la droga fácilmente. La mayoría de los pacientes describen euforia aguda después de su consumo, con anhelar intenso y disforia. Dextrometorfano causa dependencia psicológica pero no física. Se han identificado los síntomas psicológicos primarios del abuso del dextrometorfano como sigue: euforia, conocimiento perceptivo creciente, opinión alterada del tiempo, sensaciones de flotación, alucinaciones táctiles, alucinaciones visuales, alucinaciones auditivas, disturbios visuales, paranoia, y desorientación. Los síntomas primarios del retiro son insomnio, disforia, y depresión, se ha sugerido que los síntomas observados en abusadores del dextrometorfano son causados por el dextrorfan que es el metabolito activo, ata al mismo receptor del sistema nervioso central que fenciclidina. Excitación, confusión y depresión respiratoria pueden ocurrir después de la sobredosificación. Se han reportado casos de sobredosis o envenenamiento accidental (generalmente en niños) debido al dextrometorfano; naloxona puede ser eficaz en invertir la toxicidad. También se han reportado reacciones extrapiramidales. Se ha reportado la presencia de cálculos renales en pacientes que consumen cantidades grandes de guaifenesina. Un análisis espectroscópico reveló que las piedras fueron compuestas de una sal del calcio del ácido de beta-(2-metoxifenoxi)-láctico, que es un metabolito de guaifenesina. En caso de una sobredosis debe iniciarse inmediatamente el tratamiento sintomático general y coadyuvante que debe mantenerse durante todo el tiempo necesario. Manifestaciones:pueden variar desde depresión del SNC (sedación, apnea, disminución de la agudeza mental, cianosis, coma, colapso cardiovascular) a estímulo (insomnio alucinaciones temblores o convulsiones) a muerte. Otros signos y síntomas pueden incluir euforia, excitación, taquicardia, palpitaciones, sed, sudación, náuseas, mareos, tinnitus, ataxia, visión borrosa e hiper o hipotensión. El riesgo de estímulo es más probable en niños como también lo son los signos y síntomas similares a los producidos por la atropina (boca seca; pupilas fijas y dilatadas; rubores; hipertermia y síntomas gastrointestinales). A dosis elevadas, los medicamentos simpaticomiméticos pueden producir mareos, cefalalgia, náusea, vómitos, sudación, sed, taquicardia, dolor precordial, palpitaciones, dificultades de la micción, debilidad y tensión musculares, ansiedad, inquietud e insomnio. Muchos pacientes pueden presentar una psicosis tóxica con ilusiones y alucinaciones. Algunos pueden desarrollar arritmias cardíacas, colapso circulatorio, convulsiones, coma e insuficiencia respiratoria. Tratamiento:se deben considerar medidas convencionales para eliminar el fármaco no absorbido en el estómago como la administración de carbón activado en forma de suspensión espesa en agua. Debe considerarse efectuar lavado gástrico. La solución salina fisiológica es el vehículo de elección para el lavado gástrico especialmente en niños. En adultos, puede usarse agua corriente; sin embargo, antes de proceder a la siguiente instilación debe extraerse el mayor volumen posible de líquido administrado previamente. Los catárticos salinos atraen agua dentro del intestino por ósmosis y por lo tanto pueden ser valiosos por su rápida acción diluyente del contenido intestinal. La loratadina no se depura por hemodiálisis en grado alguno apreciable. No se sabe si la loratadina puede ser eliminada por diálisis peritoneal. Después de administrar tratamiento de urgencia se debe mantener al paciente bajo vigilancia médica. El tratamiento de los signos y síntomas de sobredosis es sintomático y coadyuvante. No se deben usar agentes estimulantes (analépticos). Pueden usarse vasoconstrictores para el tratamiento de la hipotensión. Los barbitúricos de acción corta, diazepam o paraldehído pueden administrarse para controlar las convulsiones.

Presentación(es): Solución. EXALVER * Pediátrico: caja con frasco con 30 ml y 60 ml y medida dosificadora. EXALVER * Infantil: caja con frasco con 120 ml y 150 ml y medida dosificadora.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no más de 30°C.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. No se administre durante el embarazo y la lactancia, ni en niños menores de 2 años. No administrarse por más de 5 días.

Nombre y domicilio del laboratorio: Productos Maver S.A. de C.V. Av. Oleoducto 2804, Fracc. Industrial El Alamo. Tlaquepaque, Jalisco., México. C.P. 44490.

Número de registro del medicamento: 627M2004 SSA VI.

Clave de IPPA: IEAR-07330060101066/RM 2007