QUAL

Denominación genérica: Paracetamol, dextropropoxifeno, diazepam.

Forma farmacéutica y formulación: Tabletas. Cada tableta contiene: Paracetamol 200 mg, clorhidrato de dextropropoxifeno 50 mg, diazepam 2 mg, excipiente cbp 1 tableta.

Indicaciones terapéuticas: Dolor postoperatorio, odontalgias, otalgias, migrañas, cefalalgias de origen tensional, mialgias y traumatismos musculoesqueléticos. Todas aquellas condiciones en que se presente dolor acompañado de contractura muscular (lumbalgia, cervicalgia y contractura reumática).

Farmacocinética y farmacodinamia: La acción analgésica del paracetamol y del dextropropoxifeno es aditiva, de tal manera que la combinación de ambos fármacos produce mayor analgesia que la producida por cualquiera de ellos administrados solos, ya que actúan a través de mecanismos diferentes. El paracetamol alivia el tipo de dolor somático actuando como antagonista de la bradicinina formada por los focos inflamatorios; asimismo inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC. El dextropropoxifeno se fija a los receptores opiáceos produciendo analgesia; a nivel del SNC bloquea y modula las señales dolorosas a los cordones espinales y cerebro. Diazepam posee cuatro acciones fundamentales:tranquilizante (ansiolítica), miorrelajante, anticonvulsivante, e inductora del sueño, siendo la más destacada la miorrelajante. Diazepam actúa a este nivel inhibiendo los centros facilitadores motores de la formación reticular y depresión parcial de los centros espinales motores (fibras Gramma que inervan los husos musculares). Facilita también la acción inhibidora del GABA (Acido Gamma Aminobutírico) lo que permite disminuir los trastornos con base afectiva, como ansiedad, angustia, así como también el dolor psicógeno, cuya génesis se encuentra en trastornos emocionales que al producir espasmos musculares y vasodilatación puede originar reacciones dolorosas. A nivel de las sinapsis GABA-érgicas se liga a la molécula del GABA en la membrana postsináptica ocasionando una mayor apertura de los canales clóricos e hiperpolarización de la misma, impidiendo así una estimulación relativa del sistema activador reticular ascendente (SARA). Propoxifeno:se absorbe por vía oral, alcanzando concentraciones pico de 2 a 2.30 horas. Las concentraciones plasmáticas (CP) reportadas después de una dosis de 1.5 mg/kg v.p., alcanzaron 47 ng/ml. La CP efectiva se localiza en un amplio rango que va de 0.05 a 0.5 mcg/ml y el estado estacionario se alcanzó después de 6 dosis administradas cada 6 horas. Propoxifeno se une a proteínas en aproximadamente 80%, distribuyéndose ampliamente en el organismo a nivel de hígado, pulmones, cerebro y riñones. Se metaboliza en hígado por demetilación, produciendo cuando menos 8 metabolitos siendo los principales: norpropoxifeno y dinorpropoxifeno; el primero de ellos con menor potencial depresor de SNC que propoxifeno, pero con mayores efectos locales anestésicos. La vida media de eliminación de propoxifeno es de 6 a 12 horas (1.6-11.8 hrs) y para norpropoxifeno de 30 a 36 horas. Se excreta sin cambio a través de orina en un rango de 0.8 a 4.5%, con promedio de 1.5%. Aproximadamente 20 a 25% de una dosis administrada, es excretada con la orina siendo en su mayoría recuperada como norpropoxifeno conjugado o libre. Se elimina a través de leche materna en escasa cantidad. La eliminación extracorpórea (diálisis peritoneal o hemodiálisis) remueve cantidades insignificantes del fármaco. Paracetamol:se absorbe rápidamente por vía oral, con niveles pico de 640 mcg/dl en tiempo aproximado de 40-60 minutos. El 25% de la dosis administrada sufre metabolismo de primer paso. Se une a las proteínas en 20-30% y su volumen de distribución es de 1-2 l/kg. Se metaboliza ampliamente en el hígado formando metabolitos inactivos conjugados con ácido glucurónico y sulfato. En caso de sobredosis, cuando se saturan los glucuronatos y sulfatos, el exceso de paracetamol se oxida a cisteína y ácido mercaptúrico conjugados. Paracetamol se excreta sin cambio por vía renal en 1 a 4% y el resto en forma de metabolitos. La excreción biliar alcanza sólo un 2.6%. La vida media de eliminación es de 2 a 4 horas y parece incrementarse en paciente geriátricos, debido a la reducción de su depuración. Diazepam:se absorbe rápidamente por el tubo digestivo, la concentración plasmática máxima se alcanza entre los 30 a 90 minutos después de una dosis única por vía bucal. Se une a las proteínas del plasma en un 98%, es metabolizado a nivel hepático donde por un proceso de dimetilación y oxidación (hidroxilación) se transforma en un nordiazepam, sustancia farmacológicamente activa, posteriormente en hidroxidiazepam y por último en oxazepam. La curva de tiempo de concentración plasmática es bifásica, una fase de distribución lenta con una vida media de eliminación de 3 horas, siendo seguida por una fase terminal de eliminación prolongada (vida 20 a 50). Se elimina principalmente por la orina (70%). La biodisponibilidad se acerca al 100%.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Glaucoma, insuficiencia hepática y/o renal, embarazo, lactancia, discrasias sanguíneas, miastenia gravis, insuficiencia cardíaca o respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estado de choque. No administrarse con otros fármacos que produzcan depresión del sistema nervioso central (barbitúricos, antihistamínicos, alcohol).

Precauciones generales: Se debe advertir al paciente no exceder la dosis de QUAL* recomendada por el médico. La administración concomitante con:psicotrópicos, antihistamínicos, barbitúricos, alcohol y otros fármacos los cuales por sí mismos producen depresión del SNC, producen efectos depresivos adicionales. QUAL* por su contenido en dextropropoxifeno puede ocasionar dependencia si se administra por tiempo prolongado, se recomienda no emplear QUAL* por más de 6 semanas. El paracetamol puede potencializar a los anticoagulantes. En pacientes que manejan vehículos y/o aparatos de precisión, ya que puede presentarse depresión de las funciones físicas o mentales, o ambas. Por el riesgo de adicción no es aconsejable su uso por más de 6 semanas. Por su contenido en propoxifeno, QUAL* no debe administrarse a pacientes con tendencias suicidas y evitar su uso en personas bajo estados depresivos. Debe advertirse a los pacientes de no mezclar QUAL* con alcohol. Uso en niños:no se recomienda, ya que no existe suficiente experiencia clínica del uso de propoxifeno en menores. Uso en geriatría:es recomendable la observación cuidadosa de los pacientes de edad avanzada, ya que al disminuir su circulación hepática, reducen el metabolismo de los fármacos, haciendo posible la necesidad de incrementar el intervalo de dosificación o disminuir la dosis de administrar. No exceder la dosis máxima diaria de dextropropoxifeno que es de 390 mg/día.

Precauciones o restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se administre durante el embarazo y la lactancia.

Reacciones secundarias y adversas: Dependiendo de la dosis y la susceptibilidad personal puede presentarse mareo, somnolencia, excitación paradójica, insomnio, erupción cutánea, trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento), ocasionalmente pueden aparecer euforia, sequedad de boca y visión borrosa. Sedación, alucinaciones, erupciones cutáneas y glositis. Depresión respiratoria, amnesia anterógrada y aumento o disminución de la libido. En pocos casos se ha asociado al paracetamol con neutropenia, pancitopenia y en sobredosificación importante con necrosis hepática.

Interacciones medicamentosas y de otro género: El uso concomitante de propoxifeno y diazepam ha mostrado en algunos casos ligero incremento en la vida media (menor a 15%) de éste último. Los efectos sedativos de propoxifeno y diazepam pueden intensificarse si se combinan con neurolépticos, tranquilizantes menores, antidepresivos, hipnóticos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, anestésicos, analgésicos de efecto central, barbitúricos y alcohol. Por el paracetamol puede pontencializar el efecto de anticoagulantes.

Alteraciones de los resultados de pruebas de laboratorio: Paracetamol puede interferir con determinación de aspirina dando resultados falsamente elevados, asimismo han sido reportados cambios en la coloración de la orina hacia tonalidades rosada o rojiza.

Precauciones y relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Se desconocen hasta la fecha.

Dosis y vía de administración: Vía de administración:oral. Dosis:1 tableta cada 6 a 8 horas; en dolores intensos se puede aumentar la dosis, sin exceder de 6 tabletas al día. En pacientes geriátricos puede requerirse incrementar el intervalo de dosificación o disminuir la dosis.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Síntomas de sobredosificación por propoxifeno:las manifestaciones de los síntomas agudos ocasionados por una sobredosis de propoxifeno son similares a las producidas por la sobredosis de narcóticos. Por lo general, el paciente está soñoliento, pero puede presentar estupor o estar comatoso y con convulsiones. La depresión respiratoria es característica. Hay disminución de la frecuencia y/o volumen respiratorios, lo cual produce clanosis e hipoxia. Las pupilas, que al principio estaban puntiformes, pueden dilatarse a medida que aumenta la hipoxia. Pueden presentar respiración de Cheyne-Stokes y apnea. Por lo general, la presión arterial y frecuencia cardíaca son normales inicialmente, pero la presión arterial falla y la función cardíaca se deteriora, la cual, por último, produce edema pulmonar y colapso circulatorio, a menos que la depresión respiratoria sea corregida y la ventilación adecuada sea restablecida prontamente. El paciente puede presentar arritmias cardíacas y retraso en la conducción. Existe una combinación de acidosis respiratoria/metabólica debido a la retención de CO2 (hipercapnia) y a la formación de ácido láctico durante la glucólisis anaeróbica. La acidosis puede ser grave si también se han ingerido grandes cantidades de salicilatos. Puede sobrevenir la muerte. En casos de sobredosis crónica de propoxifeno ha habido informes de miopatía dolorosa subaguda. Tratamiento de la sobredosis de propoxifeno:la atención debe dirigirse primero al establecimiento de una vía aérea abierta y al restablecimiento de la ventilación. Puede requerirse ventilación con asistencia mecánica, con o sin oxígeno, y una respiración con presión positiva puede ser deseable en presencia de edema pulmonar. Naloxona, el antagonista de narcóticos, reduce marcadamente el grado de depresión respiratoria y debe administrarse prontamente por vía intravenosa preferentemente, en cantidades de 0.4 a 2 mg. Si no se obtiene el grado deseado de antagonismo con mejoría de la función respiratoria, se debe repetir la naloxona a intervalos de 2 a 3 minutos. La duración de la acción del antagonista puede ser breve. Si no se observa una respuesta después de haber administrado 10 mg de naloxona, el diagnóstico de intoxicación por propoxifeno debe ponerse en duda. La naloxona también puede administrarse por vía intravenosa continua. Tratamiento de la sobredosis de propoxifeno en niños:la dosis inicial corriente de naloxona en niños es de 0.01 mg/kg de peso por vía intravenosa. Si esta dosis no produce el grado de mejoría clínica deseado, se puede administrar una dosis mayor subsiguiente de 0.1 mg/kg de peso. Si no se puede administrar por vía intravenosa, la naloxona puede administrarse por vía intramuscular o subcutánea en dosis divididas. De ser necesario, la naloxona puede diluirse con agua estéril para inyección. Se deben hacer determinaciones de los gases sanguíneos, pH y electrólitos a fin de que la acidosis y cualquier trastorno de los electrólitos presente puedan ser corregidos prontamente. La acidosis, hipoxia y depresión generalizada del sistema nervioso central predisponen al desarrollo de arritmias cardíacas. Puede presentarse fibrilación ventricular o paro cardíaco y el paciente puede necesitar las medidas de reanimación cardiopulmonar. La acidosis respiratoria desaparece rápidamente a medida que se restablece la ventilación y se elimina la hipercapnia, pero la acidosis láctica puede requerir la administración de bicarbonato por vía intravenosa para corregir dicho estado. El estudio electrocardiográfico es esencial. La rápida eliminación de la hipoxia, acidosis y trastorno de los electrólitos (cuando se halla presente) ayudará a evitar dichas complicaciones cardíacas y aumentará la eficacia de los medicamentos administrados para restablecer la función cardíaca normal. Además del empleo de un antagonista de narcóticos, el paciente puede requerir una cuidadosa dosificación con un anticonvulsivo a fin de controlar las convulsiones. Los medicamentos analépticos (por ejemplo, cafeína o anfetamina) no deben administrarse debido a la tendencia de dichos medicamentos a precipitar convulsiones. El tratamiento general de sostén, además de oxígeno, incluye, cuando sea necesario, la administración de líquidos por vía intravenosa, compuestos vasopresores inotrópicos, y cuando una infección es probable, medicamentos antiinfecciosos. El lavado gástrico puede ser útil y el carbón activado puede absorber una buena cantidad de propoxifeno ingerido. La diálisis tiene poco valor en los casos de intoxicación por propoxifeno solo. Se deben hacer los esfuerzos necesarios para determinar si otros agentes, tales como alcohol, barbitúricos, tranquilizantes u otros depresores del sistema nervioso central también fueron ingeridos, ya que dichos agentes aumentan la depresión del sistema nervioso central y también producen efectos tóxicos específicos. Síntomas de la sobredosis de salicilatos:los síntomas incluyen náuseas y vómitos, tinnitus y sordera, vértigo y cefalea, torpeza mental y confusión, diaforesis, pulso rápido y respiración aumentada, y alcalosis respiratoria. Síntomas de sobredosificación por diazepam:en caso de sobredosificación se presentará intensificación de los efectos terapéuticos (sedación, relajación muscular, sueño profundo), fatiga, ataxia, amnesia, depresión respiratoria. En tales casos se recomiendan medidas generales de apoyo, ventilación adecuada, lavado gástrico, etc. También se puede aplicar el antagonista de las benzodiazepinas:flumazenil a la dosis de 0.2 a 0.3 mg IV directo o diluido en solución glucosada al 5% o de cloruro de sodio al 0.9%. Si no hay respuesta al minuto, administrar de 0.1 a 0.3 mg cada minuto hasta obtener respuesta, no sobrepasar de 1 mg como dosis total. Síntomas de sobredosificación por paracetamol:la sobredosificación de acetaminofén (paracetamol), puede inducir hepatotoxicidad y las manifestaciones se hacen aparentes entre 12 y 48 horas postingestión como aumento en la concentración de aminotransferasas, bilirrubina y tiempo de protrombina; pueden ocurrir alteraciones del metabolismo de la glucosa y aún acidosis metabólica. En el envenenamiento grave, puede encontrarse insuficiencia hepática y necrosis tubular; además se han reportado arritmias cardíacas. Cualquier sujeto que haya ingerido más de 7.5 g en una sola toma, puede tratarse dentro de las 10 primeras horas con un antídoto específico aún desconociendo las concentraciones hemáticas. En cualquier caso de sobredosificación de acetaminofén (paracetamol), deberá administrarse de inmediato acetilcisteína (a dosis de 140 mg/kg como dosis de carga y 70 mg/kg como dosis de sostén). Para que este tratamiento sea efectivo, deberá iniciarse dentro de las 10 horas posteriores a la ingestión. Se recomienda el siguiente procedimiento:1. Lavado gástrico o inducción de emesis con jarabe de ipecacuana a dosis de 30 a 45 ml acompañado de abundante agua. Si en 20 minutos no ocurre la emesis debe repetirse la dosis. 2. En el caso de ingestión masiva de drogas combinadas, debe administrarse carbón activado. Si se usa carbón activado, deberá hacerse un lavado gástrico antes de administrar la acetilcisteína, ya que ésta es absorbida por el carbón. 3. Extraiga sangre para determinar los niveles plasmáticos de acetaminofén (paracetamol) y, además para determinar TGO, TGP, bilirrubina, tiempo de protrombina, creatinina, BUN, glicemia y electrólitos. 4. La dosis de impregnación de acetilcisteína es de 140 mg por kilogramo, la dosis de mantenimiento es de 70 mg por kilogramo. 5. Si el enfermo vomita la dosis de impregnación oral, administre una segunda dosis a la hora. 6. Si el paciente no retiene la acetilcisteína oral, adminístrela por intubación duodenal. 7. Repita los análisis señalados en el número 3, diariamente si los niveles plasmáticos de acetaminofén (paracetamol) se mantienen por arriba de 100 mg por litro. Si ha pasado mucho tiempo después de la ingestión, debe emplearse la hemoperfusión.

Presentación(es): Caja con 20 tabletas.

Leyendas de protección: Producto perteneciente al Grupo II. Su venta requiere receta médica, la cual se retendrá en la farmacia. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. El uso prolongado, aún a dosis terapéuticas, puede causar dependencia.

Nombre y domicilio del laboratorio: LABORATORIOS SILANES, S.A. de C.V., Amores 1304, Col. Del Valle, 03100, México, D.F. *Marca registrada.

Número de registro del medicamento: 79836 SSA II.

Clave de IPPA: BEAR-100826/99